Introducción
Las fracturas de rótula representan 1% de todas las fracturas, siendo la tensión excesiva del aparato extensor de la rodilla (trauma indirecto) y el trauma directo sobre la rótula sus mecanismos de lesión1-3. Entre un 30 a 35% de las fracturas de rótula son conminutas y, de estas, 55% requieren manejo quirúrgico1-3.
La indicación de manejo quirúrgico de las fracturas conminutas depende de la alteración del mecanismo extensor y el compromiso osteoarticular: escalón articular mayor a 2-3 mm y desplazamiento mayor a 4 mm1-3. Además, se ha reportado que, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, la reducción abierta y fijación interna (ORIF por su sigla en inglés) es la técnica quirúrgica más apropiada para el tratamiento de este tipo de fracturas,4 ya que garantiza una fijación estable de los fragmentos, lo que, a su vez, permite una rehabilitación temprana1-3.
De acuerdo con la clasificación de fracturas AO/OTA, las fracturas conminutas de la rótula pueden ser fracturas tipo AO34-C2 (con un tercer fragmento), y AO34-C3 (con más de 3 fragmentos)5. Además, se ha reportado que las áreas de conminución se concentran en la mitad inferior de la rótula (principalmente en la esquina inferior lateral) y que la esquina superior medial raramente se ve involucrada, por lo que esta zona podría usarse para la fijación de las fracturas6.
En la actualidad existen múltiples técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas conminutas de la rótula, tales como fijación con alambre de cerclaje circular, fijación con banda de tensión modificada, sistema cable-pin, fijación con placa y tornillos, concentrador patelar de nitinol, patelectomía parcial o total, entre otros5-9. En el caso de la técnica de fijación con alambre de cerclaje circular se ha reportado que los resultados biomecánicos son inferiores a los obtenidos con la técnica de fijación con banda de tensión8.
En 2019, Sun et al.5 describieron una nueva técnica de fijación de estas fracturas usando alambre de cerclaje modificado. Esta técnica incluye la combinación de un sistema de banda de tensión multidireccional y un refuerzo circular con alambre de cerclaje y, según estos autores, su uso permitió obtener resultados satisfactorios sin complicaciones serias como infección, luxación, roturas de implantes, dolor por elementos de fijación y artrosis postraumática.
A continuación se presentan los casos de cuatro pacientes con fracturas conminutas de rótula en los que se obtuvieron resultados funcionales excelentes luego de usar la técnica de fijación propuesta por Sun et al.5.
Presentación de los casos
Antes de presentar los casos clínicos, a continuación se describe la técnica de fijación utilizada para el tratamiento de las fracturas conminutas de la rótula en estos pacientes, es decir, la técnica descrita por Sun et al.5.
Técnica quirúrgica
El paciente, una vez que está bajo anestesia espinal, se ubica en posición decúbito supino con la rodilla afectada en flexión de 20°; es importante mencionar que no se utiliza torniquete para evitar los riesgos asociados a su uso y para lograr un mejor control del dolor en el periodo posoperatorio. Primero, se realiza una incisión anterior en la línea media de la rótula desde el polo superior hasta el tendón patelar. Luego, se libera la fascia superficial y se expone el foco de la fractura; además, existe la posibilidad de que haya un hematoma, por lo que en caso de que esto ocurra, se debe aspirar para mejorar el campo de visión.
La reducción de la fractura se realiza usando pinzas reductoras y fijación temporal con alambres de Kirschner bajo visión directa y con la rodilla en extensión. Después, se verifica la congruencia de la superficie articular mediante un intensificador de imágenes o una máquina de radiografías portátil. Una vez confirmada la congruencia de la superficie articular, el primer alambre se usa como sutura de forma intermitente sobre el polo superior de la rótula (Figura 1A) y el segundo alambre es usado de la misma manera, pero sobre el polo inferior (Figura 1B). Luego, se usa el tercer alambre para atravesar, en un patrón circular, los dos primeros alambres por delante de la rótula y posteriormente es ajustado y asegurado por delante de la rótula (Figura 1C y 1D). Posteriormente, tanto el primero como el segundo alambre son ajustados de forma simultánea y uniforme por dos cirujanos en ambos lados de la rótula para ser finalmente asegurados (Figura 1E). Finalmente, se corta el exceso de alambre en cada uno de los alambres y se ajusta su posición para evitar la irritación de partes blandas.
Figura 1. A. Alambre de cerclaje en el polo superior. B. Alambre de cerclaje en el polo inferior. C. Alambre de cerclaje circular. D. Ajuste del alambre circular. E. Ajuste simultáneo de los alambres en ambos polos.
Fuente: adaptado de Sun et al.5.
Una vez finalizada la osteosíntesis (Figura 2A), se debe verificar de nuevo la congruencia articular con el intensificador de imágenes o la máquina de radiografías portátil: en la proyección anteroposterior los alambres deben aparecer en una configuración de "hoja de trébol" (Figura 2B) y la proyección lateral permite verificar la calidad de la reducción de la superficie articular (Figura 2C). Luego, se verifica la estabilidad de la fractura mediante movimientos pasivos de flexión y extensión, se reparan los retináculos y se procede a realizar un cierre por planos de la herida quirúrgica5,10.
Figura 2. A. Disposición de alambres de acero al finalizar cirugía. B. Configuración en "hoja de trébol" en la radiografía (proyección anteroposterior). C. Adecuada reducción de la superficie articular en radiografía (proyección lateral).
Fuente: imágenes obtenidas durante el manejo del paciente.
Caso 1
Hombre de 47 años sin antecedentes médicos de relevancia que fue llevado al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel de atención en Lima, Perú debido a dolor y limitación funcional de rodilla derecha secundarios a trauma causado por caída en el mismo nivel mientras corría. En la radiografía de rodilla de ingreso se observó una fractura transversa en polo distal de la rótula derecha con hallazgos sugerentes de conminución (Figura 3A), por lo que se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) que permitió confirmar la presencia de una fractura conminuta de rótula AO34-C3 según la clasificación AO/OTA (Figura 3B), la cual fue manejada quirúrgicamente cuatro días después de su ingreso usando la técnica de cerclaje circular modificado descrita en la sección anterior (Figura 3C).
Ya que no hubo complicaciones perioperatorias, el paciente fue dado de alta el día posterior a la intervención con las siguientes indicaciones: manejo analgésico (paracetamol), carga parcial (muletas), mantener rodilla en extensión con una flexión máxima de 30° y asistir a cita de control en dos semanas para retirar puntos e iniciar terapia física. Al egreso, el paciente obtuvo una puntuación de 32 en la escala en rodilla de Oxford.
Seguimiento
En el seguimiento a las cuatro semanas se observaron los siguientes resultados funcionales: puntaje de 37 en escala para rodilla de Oxford, paciente capaz de deambular con apoyo parcial, de ponerse en cuclillas con flexión de la rodilla hasta 90 grados (Figura 3D), y de flexionar la rodilla hasta 100° en posición decúbito supino y con la cadera flexionada; además, el paciente informó no sentir ninguna molestia en la zona de la herida quirúrgica. Finalmente, en la cita de control a las 8 semanas el paciente podía deambular sin dolor y sin requerir dispositivos de apoyo, podía extender la rodilla completamente y flexionarla hasta 125° y su puntuación en la escala de rodilla de Oxford fue de 37 puntos.
Figura 3. A. Radiografía de rodilla derecha de ingreso - planos anteroposterior y lateral. B. Tomografía de rodilla derecha de ingreso - reconstrucción 3D. C. Radiografía postoperatoria - planos lateral y anteroposterior. D. Paciente en posición de cuclillas 1 mes después de la intervención.
Fuente: imágenes obtenidas durante el manejo del paciente.
Caso 2
Hombre de 52 años sin antecedentes médicos de relevancia que asistió al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel de atención en Lima, Perú, por dolor en rodilla izquierda secundario a trauma sufrido 12 horas antes de la consulta (caída por las escaleras). En la radiografía de rodilla de ingreso se observaron signos de fractura conminuta del polo distal de la rótula izquierda (Figura 4A), por lo que se realizó una TAC que permitió confirmar la presencia de una fractura conminuta de rótula AO 34-C3 (Figura 4B), la cual fue manejada tres días después del ingreso mediante la técnica de fijación propuesta por Sun et al.5 (Figura 4C).
Dado que no se presentaron complicaciones perioperatorias, el paciente fue dado de alta al siguiente día con indicación de manejo analgésico (paracetamol), carga parcial (muletas), mantener rodilla en extensión con flexión máxima de 30° y asistir a cita control en dos semanas para retirar puntos e iniciar terapia física. Al egreso, el paciente obtuvo una puntuación de 33 en la escala para rodilla de Oxford.
Seguimiento
En el seguimiento a las cuatro semanas el paciente no refirió molestias en la zona de la herida quirúrgica, pero sí reportó experimentar dolor leve y sensación de cuerpo extraño en la parte lateral de la rodilla; también se observó hipotrofia muscular del cuádriceps. En cuanto a los resultados funcionales, se encontró lo siguiente: puntaje de 40 en la escala de rodilla de Oxford, paciente capaz de deambular con descarga completa sin dolor y de ponerse en cuclillas con flexión de la rodilla hasta 90°. Además, en decúbito supino y con la cadera izquierda flexionada el paciente podía flexionar la rodilla hasta 110° (Figura 4D). En el seguimiento a las ocho semanas el paciente podía caminar sin dolor y sin necesidad de dispositivos de apoyo, podía extender la rodilla completamente y flexionarla hasta 120°. La puntuación en la escala de rodilla de Oxford fue 41 puntos.
Figura 4. A. Radiografía de rodilla izquierda al ingreso - planos anteroposterior y lateral. B. Tomografía de rodilla de ingreso - reconstrucción 3D. C. Radiografía postoperatoria - planos anteroposterior y lateral. D. Flexión de rodilla izquierda en posición decúbito supino y con la cadera izquierda flexionada 4 semanas después de la intervención.
Fuente: imágenes obtenidas durante el manejo del paciente.
Caso 3
Mujer de 71 años que asistió al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel de atención en Lima, Perú, por dolor en rodilla izquierda secundario a trauma directo sufrido una semana antes por una caída desde su propia altura (aproximadamente un metro y medio). La paciente tenía antecedente de hipertensión arterial, la cual estaba controlada. En la radiografía de rodilla de ingreso se observó fractura transversa de rótula con tercer fragmento (Figura 5A), mientras que en la TAC se evidenciaron signos de conminución compatibles con una fractura conminuta de rótula AO34-C3 (Figura 5B), la cual fue manejada quirúrgicamente tres días después de su ingreso usando la técnica de fijación con cerclaje circular modificado descrita en la anterior sección, observándose una adecuada reducción de la superficie articular en la radiografía posoperatoria inmediata (Figura 5C).
No hubo complicaciones perioperatorias y la paciente fue dada de alta el día posterior a la intervención con las siguientes indicaciones: manejo analgésico con paracetamol, carga parcial (muletas), mantener rodilla en extensión (flexión máxima de 30°) y asistir a cita control en dos semanas para retirar puntos e iniciar fisioterapia. El puntaje en la escala para rodilla de Oxford al egreso fue 34.
Seguimiento
En cuanto al seguimiento a las 4 semanas, la paciente tuvo dificultades para asistir a la evaluación presencial, por lo cual se realizó una consulta vía telemedicina. En dicha consulta, la paciente reportó una mejoría en el dolor y que, aunque en general aún requería usar dispositivos de apoyo como muletas, ya era capaz de deambular con descarga completa en algunos momentos (i.e., aún no podía caminar con descarga de forma prolongada). En el seguimiento a las ocho semanas la paciente obtuvo un puntaje de 41 en la escala para rodilla de Oxford, podía deambular con apoyo parcial, pero sin dolor, y podía realizar cuclillas con flexión de la rodilla hasta 100°. Adicionalmente, en posición decúbito supino y con la cadera flexionada podía flexionar la rodilla hasta 115° aproximadamente.
Figura 5. A. Radiografía de rodilla izquierda al ingreso - planos anteroposterior y lateral. B. Tomografía de rodilla de ingreso - reconstrucción 3D en donde se observa fractura conminuta de rótula. C. Radiografía postoperatoria - planos anteroposterior y lateral.
Fuente: imágenes obtenidas durante el manejo del paciente.
Caso 4
Hombre de 64 años sin antecedentes médicos de relevancia que asistió al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel de atención en Lima, Perú, debido a dolor en rodilla derecha secundario a una caída desde la misma altura sufrida una hora antes. En la radiografía de rodilla de ingreso se observó una fractura transversa de rótula con tercer fragmento (Figura 6A), mientras que en la TAC se evidenciaron signos de conminución compatibles con fractura de rótula AO34-C3 (Figura 6B). En el quinto día de hospitalización el paciente fue llevado a cirugía (fijación con técnica de cerclaje circular modificado) (Figura 6C); no ocurrieron complicaciones.
En el primer día del postoperatorio, el paciente era capaz de realizar bipedestación y permanecer en dicha posición con apoyo parcial (Figure 6D). Ya que no hubo complicaciones en el posoperatorio inmediato, fue dado de alta con las siguientes indicaciones: manejo analgésico (paracetamol), carga parcial (muletas), mantener rodilla en extensión con una flexión máxima de 30° y asistir a cita de control en dos semanas para retirar puntos e iniciar terapia física. El paciente obtuvo un puntaje de 40 en la escala para rodilla de Oxford.
Seguimiento
En el seguimiento a las cuatro semanas, el paciente no refirió molestias en la zona de herida quirúrgica y podía deambular sin dolor, pero con apoyo parcial. En cuanto a los resultados funcionales, se observó lo siguiente: puntaje de 46 en escala de rodilla de Oxford, paciente capaz de ponerse en cuclillas con flexión de rodilla hasta 130° (Figura 6D), y de flexionar la rodilla hasta 130° en posición decúbito supino y con la cadera flexionada. En la cita control a las 8 semanas, el paciente era capaz de caminar sin requerir dispositivos de apoyo y sin signos de dolor; además, obtuvo un puntaje de 46 en la escala de rodilla de Oxford.
Figura 6. A. Radiografía de rodilla derecha de ingreso - planos anteroposterior y lateral. B. Tomografía de rodilla derecha de ingreso (reconstrucción 3D) donde se evidencia fractura conminuta de rótula. C. Radiografía postoperatoria - planos anteroposterior y lateral. D. Paciente en posición de pie con apoyo parcial (muletas) en el primer día postoperatorio.
Fuente: imágenes obtenidas durante el manejo del paciente.
Discusión
La fijación con banda de tensión es la técnica quirúrgica más comúnmente usada para el tratamiento de fracturas de rótula simples; sin embargo, adaptar esta técnica para el tratamiento de las fracturas conminutas no garantiza una reducción óptima, resultando en complicaciones como aflojamiento del implante, pérdida de la reducción y no unión4,6.
El manejo quirúrgico de las fracturas conminutas de rótula implica un alto nivel de dificultad debido a la arquitectura ósea de la rótula y a la necesidad de usar implantes metálicos, pues estos pueden aumentar el riesgo de daño e infección de los tejidos blandos circundantes11.
En la técnica quirúrgica usada en nuestros pacientes, los dos primeros alambres proporcionan fuerza de compresión entre los fragmentos fracturados de la rótula, mientras que el tercero permite una distribución equilibrada de cargas para la liberación de las fuerzas de tensión en los movimientos de flexión de la rodilla; además, el ajuste de los alambres puede favorecer una reducción de los fragmentos conminutos en el plano sagital. El uso de un solo alambre para cerclaje suele afectar su flexibilidad y resistencia, con su consecuente fatiga, sin embargo, al utilizar tres alambres, se proporciona una mejor distribución espacial y de la carga dinámica durante los movimientos de flexión y extensión de la rodilla, sin afectar la resistencia del material y, por lo tanto, se reduce el riesgo de fatiga del mismo12.
Otro aspecto a considerar es que los fragmentos conminutos de menor tamaño pueden desplazarse, lo cual dificulta una reducción adecuada. Por lo tanto, la congruencia de la superficie articular dependerá de la técnica quirúrgica usada y de la experiencia del cirujano1,13.
Como se observó en nuestros pacientes, la técnica de cerclaje circular modificado permite una rehabilitación temprana, pues, dependiendo de sus condiciones individuales,1 pueden ponerse de pie y caminar con descarga parcial desde el primer día post operatorio y, en promedio, caminar con descarga completa a la cuarta semana postoperatoria. Asimismo, la flexión de la rodilla favorece el principio de banda de tensión, generando compresión en el sitio de la fractura. Además, la puntación promedio en la escala de rodilla de Oxford en los 4 pacientes durante el seguimiento (cuarta y octava semana posoperatoria) fue de 41 puntos, es decir, resultados funcionales excelentes. En lo que respecta a la ocurrencia de complicaciones, solo se reportó una (caso 2): hipotrofia del cuádriceps, la cual suele mejorar en controles posteriores.
De acuerdo con Sun et al.5, su técnica de fijación con cerclaje circular modificado es una opción segura y efectiva para el tratamiento de las fracturas conminutas de patela. Al respecto, y con base en nuestra experiencia en los cuatro casos aquí reportados, podemos decir que en efecto la técnica permite obtener resultados funcionales satisfactorios con una baja tasa de complicaciones. Si bien es importante mencionar que esta es una técnica quirúrgica novedosa para el manejo de un tipo de fractura poco común, lo que dificulta realizar estudios primarios con tamaños muestrales más grandes y representativos, se podría recomendar su uso rutinario en la práctica clínica gracias a su fácil reproducibilidad y el potencial beneficio para estos pacientes.
Finalmente, es importante tener en cuenta varias limitaciones a la hora de considerar los resultados aquí presentados: primero, el número de casos reportados es pequeño (n=4). Segundo, la rehabilitación temprana fue posible dado que en el hospital en que fueron intervenidos los pacientes hay acceso directo a los servicios de medicina física, lo que pudo haber ayudado a lograr mejores resultados funcionales; en ese sentido, es probable que en otras instituciones de salud del país, dadas las limitaciones del sistema peruano, la rehabilitación temprana no sea tan accesible. Tercero, no contamos con modelos biomecánicos que avalen los resultados aquí presentados, ni con un grupo control en el que se haya usado una técnica convencional de osteosíntesis para el tratamiento de este tipo de fracturas que permita hacer comparaciones.
Por lo anterior, es necesario realizar estudios primarios multicéntricos (p.ej., un estudio analítico de cohorte ambispectivo) con muestras más grandes en el Perú para confirmar estos resultados y evaluar el potencial de la técnica de cerclaje circular modificado para la osteosíntesis de fracturas conminutas de rótula en comparación con las técnicas convencionalmente usadas para este propósito en el país.
Conclusión
Con base en los resultados satisfactorios observados en los pacientes descritos en la presente serie de casos y dada la fácil accesibilidad al material de osteosíntesis requerido, la técnica de cerclaje circular modificado para la fijación de fracturas conminutas de rótula propuesta por Sun et al.5 e implementada en el Departamento de Cirugía Ortopédica del Hospital Provincial de Shandong, República Popular de China, podría ser una opción reproducible para el tratamiento de estas fracturas en el Perú.
Consideraciones éticas
Para la elaboración de la presente serie de casos se contó con la autorización de los cuatro pacientes, quienes, mediante firma de un formato de consentimiento informado, aprobaron el uso de sus datos clínicos e imágenes para la redacción del artículo. Además, se contó con el aval institucional por parte del Comité de Investigación del Hospital Grau, según consta en un documento emitido por dicho comité en febrero 20 de 2023. La anonimidad de los pacientes fue garantizada en todo momento.
Conflictos de interés
Ninguno declarado por los autores.
Financiación
Ninguna declarada por los autores.
Agradecimientos
Ninguno declarado por los autores.
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Julio César Ortiz1
