7

Introducción

La fractura de cadera constituye un problema de salud pública importante en la población mayor, ya que se prevé un incremento considerable de la prevalencia de este tipo de fracturas a nivel mundial a causa del crecimiento de la población geriátrica como producto del aumento de la esperanza de vida.1 Si bien los datos epidemiológicos varían entre países, se estima que estas fracturas afectarán alrededor del 18% de las mujeres y el 6% de los hombres a nivel global.2 De igual manera, las proyecciones indican que, para 2050, se presentarán hasta 4,5 millones de casos de fractura de cadera en el mundo.1,3 Además, se debe tener en cuenta que las fracturas de cadera pueden disminuir la calidad de vida y aumentar significativamente la morbilidad y la mortalidad si no se tratan adecuadamente.1

La importancia de la fractura de cadera radica en su asociación con el aumento de, por un lado, la mortalidad, estimada en 30% a un año de la fractura, y por el otro, la morbilidad, la cual consiste en inmovilidad y dependencia funcional, y está influenciada por factores socioeconómicos.4,5 Además, las principales complicaciones médicas de la cirugía de fractura de cadera son alteraciones cognitivas o neurológicas, afectaciones cardiopulmonares, trombosis venosa, infecciones, sangrado, desbalances de electrolitos y anemia. Teniendo en cuenta que dichas complicaciones son relativamente comunes, es importante identificarlas de manera temprana, ya que esto puede disminuir la duración de la estancia hospitalaria y, a su vez, mejorar la funcionalidad y reducir la mortalidad en estos pacientes.6,7

En cuanto a la mortalidad, Sanz-Reig et al.,8 en un estudio realizado entre 2011 y 2014 en España, reportaron una tasa de mortalidad del 11,4% a nivel intrahospitalario. Esta cifra es significativamente mayor a la reportada en estudios previos realizados en poblaciones similares, los cuales informan tasas de mortalidad entre el 4,5% y el 6,5% en fracturas de fémur proximal.9,10

Debido a la presencia de comorbilidades en estos pacientes, así como a la alta frecuencia de complicaciones médicas asociadas a la fractura de cadera, cada uno de estos casos involucra la atención médica por parte de diversas especialidades para garantizar un abordaje integral del paciente en el que se determinen los factores que están relacionados con una mortalidad más elevada.11 Con este fin, en múltiples países se han creado programas de ortogeriatría en los que se han desarrollado protocolos estandarizados que garantizan una notable disminución de los desenlaces médicos asociados a la fractura de cadera en adultos mayores. Al respecto, se he reportado que los adultos mayores con evaluación geriátrica integral (EGI) tuvieron mejores resultados en términos de fragilidad clínica, funcionalidad y ocurrencia de complicaciones, por lo que se redujeron los costos de atención.12

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de este estudio es evaluar los desenlaces adversos perioperatorios en adultos mayores con fractura de cadera antes y después de la implementación de un protocolo de EGI.

Metodología

Tipo de estudio y población

Estudio de casos y controles realizado en pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera que consultaron a un hospital de referencia de tercer nivel de atención en Bucaramanga, Colombia. El estudio incluyó pacientes que, en el grupo de casos, participaron en una EGI entre junio de 2020 y junio de 2021, y en el grupo de control, no tenían EGI, pero fueron atendidos en dicho hospital entre enero de 2015 y diciembre de 2017. Además, la proporción entre controles y casos fue 2:1, respectivamente. Por otra parte, se excluyeron a los pacientes con historia clínica incompleta, ausencia de datos sobre más del 20% de las variables, sospecha de fractura de cadera de origen patológico no osteoporótico y/o presencia de fractura de cadera asociada a politraumatismo o trauma de alta energía.

Evaluación geriátrica integral

Luego del ingreso al servicio de urgencias y de haberse determinado la presencia de fractura de cadera (intracapsular o intertrocantérica), el paciente fue valorado por el servicio de ortopedia, donde se confirmó y clasificó la fractura, y se solicitó una valoración por el servicio de geriatría. Dentro de las 24 y 48 horas posteriores, el paciente fue sometido al protocolo de EGI. Esta valoración incluyó aspectos físicos, funcionales, mentales y sociales.

El estado físico preoperatorio fue evaluado mediante la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). La funcionalidad se midió antes y después de la fractura mediante el índice de Barthel y la escala de Lawton de actividades instrumentales de la vida diaria. Además, para la evaluación nutricional se utilizaron la Mini nutritional assessment (MNA) y el examen de albúmina en sangre. En lo que respecta a la presencia de sarcopenia y la fragilidad clínica preexistente, estas fueron evaluadas utilizando el cuestionario SARC-F y el cuestionario FRAIL y la escala clínica de fragilidad, respectivamente. También se realizó evaluación cognitiva rápida y determinación de la presencia de delirium mediante los instrumentos Mini-Mental State Examination (MMSE) y/o Mini-Cog, y la herramienta Confussion Assesment Method (CAM). Por otra parte, los exámenes complementarios incluyeron la evaluación del metabolismo del calcio con colorimetría, prueba de hormona paratiroidea y examen de 25-hidroxi vitamina D.

Además, se revisaron las historias clínicas de los casos y los controles durante toda la estancia hospitalaria con el fin de identificar la ocurrencia de los siguientes desenlaces adversos:

Anemia: definida como nivel de hemoglobina o hematocrito menor a dos desviaciones estándar por debajo de los niveles promedio para edad y sexo del paciente en hemograma de ingreso y control o requerimiento de transfusión durante la hospitalización.
Trastorno hidroelectrolítico: definido como descenso de los niveles de sodio y potasio en los laboratorios de ingreso y control.
Infección de las vías urinarias: definida como presencia de síntomas urinarios, signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y detección de aislamiento bacteriano en urocultivo superior a 100.000 UFC/ml que requirió manejo antimicrobiano intrahospitalario.
Delirium: en los casos, se evaluó en la historia clínica la necesidad de valoración por el servicio de psiquiatría o el requerimiento de antipsicóticos durante la hospitalización. En los controles, la presencia de delirium se definió según los resultados de la aplicación del CAM incluido en la EGI.
Neumonía: definida como presencia de síntomas respiratorios, signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y hallazgos radiológicos sugestivos de compromiso pulmonar.
Celulitis: definida como inflamación aguda en el tejido subcutáneo secundaria a lesiones en la piel.
Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar: definido como presencia de dolor en miembros inferiores asociado a cambios de coloración, temperatura y edema en miembro afectado, así como presencia de disnea y/o dolor torácico asociado.
Hemorragia digestiva: definida como presencia de hematemesis y/o sangrado rectal, y de signos de bajo gasto cardíaco.
Infarto agudo de miocardio: definido como síntomas de isquemia miocárdica asociado a cambios en electrocardiograma y niveles de enzimas cardiacas.
Descompensación de insuficiencia cardíaca: definida como aparición aguda de síntomas y signos de función cardiaca anormal.
Úlceras por presión: definidas como áreas de piel lesionada por permanecer en una misma posición durante un tiempo prolongado.
Requerimiento de reintervención quirúrgica.: definida como la necesidad de realización de una nueva intervención quirúrgica durante estancia hospitalaria.
Shock: definido como una condición clínica en la que los órganos del cuerpo reciben un flujo sanguíneo insuficiente. Puede ser de tipo hipovolémico, cardiogénico, anafiláctico, neurogénico o séptico según su causa.

Análisis estadístico

Los datos se ingresaron en una base de datos creada en Microsoft Excel para su posterior análisis en el software de análisis estadístico Stata 12. Los datos se describen utilizando frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y medias y desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos para las variables cuantitativas según la distribución de los datos (prueba de Shapiro-Wilk).

Posteriormente, se realizó la estratificación de variables cuantitativas teniendo en cuenta criterios de plausibilidad biológica y se realizaron análisis bivariados para determinar diferencias entre grupos (casos y controles) usando, según la distribución de los datos, las pruebas de chi cuadrado o exacta de Fisher en variables categóricas, y las pruebas t de student o de Wilcoxon de los rangos con signo en variables continuas. Además, para determinar las diferencias en la presencia de desenlaces adversos perioperatorios se calcularon odds ratios (OR) y su respectivo intervalo de confianza (IC) para las variables estadísticamente significativas. Se consideró un nivel de significancia estadística p<0,005.

Consideraciones éticas

Esta investigación siguió los principios éticos para la realización de estudios biomédicos en seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki13 y las normas científicas, técnicas y administrativas de investigación en salud de la resolución 8430 de 1993, emitida por el Ministerio de Salud de Colombia.14 Además, el estudio fue aprobado por el Comité de ética en investigación del Hospital Universitario de Santander mediante el acta no. 3 del 22 de marzo de 2019.

Resultados

En total, se incluyeron 136 pacientes en el estudio, divididos en 43 casos y 93 controles. La edad media de los participantes fue 79 años (±7,93 años) para el grupo de casos y 81 años (±8,46) para el de controles. En ambos grupos la fractura de cadera fue más frecuente en las mujeres (casos: 74,4%; controles: 62,3%) y la zona rural fue el lugar de procedencia más común (casos: 86,0%; controles: 84,9%). En cuanto al tipo de fractura, el tipo extracapsular fue más frecuente tanto en el grupo de casos (65,1%, n=28) como en el de controles (68,8%, n=64). En la Tabla 1 se presentan las principales características de los pacientes incluidos en el presente estudio.

Tabla 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio.

Variable	Casos (n=43)	Controles (n=93)	Valor p
Sexo
Mujeres	32 (74,4%)	58 (62,3%)	0,167
Edad (en años)
Media	79	81	0,1526
Desviación estándar	± 7,93	± 8,46
Lugar de procedencia			0,792
Rural	6 (13,9%)	14 (15,0%)
Urbana	37 (86,0%)	79 (84,9%)
Tipo de fractura			0,664
Extracapsular	28 (65,1%)	64 (68,8%)
Intracapsular	15 (34,8%)	29 (31,1%)
Duración de la estancia Hospitalaria (en días)			0,0002
Mediana	10	17
Rango intercuartílico	8–14	11–26
Tiempo entre el ingreso a urgencias y la realización de la cirugía (en días)			0,0002
Mediana	7	11
Rango intercuartílico	5–11	8–17

Fuente: elaboración propia.

La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión (casos: 58,1%; controles: 64.5%) y los tratamientos más usados fueron los antihipertensivos (casos: 48,8%; controles: 46%). En la Tabla 2 se presentan las comorbilidades y medicamentos de los casos y controles.

La mediana de duración de la estancia hospitalaria de los casos y controles fue 10 (rango intercuartílico [RIQ]=8-14) y 17 días (RIQ=11-26), respectivamente, y se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p=0,0002). Por otro lado, el tiempo de entre el ingreso a urgencias y la realización de la cirugía fue menor en el grupo de casos (mediana: 7 días; RIQ=5-11) que en el grupo de controles (mediana: 11 días; RIQ=8-17) y hubo una diferencia estadísticamente significativa entre dichos grupos (p=0,0002).

Con respecto al estado físico preoperatorio, el 53,4% (n=23) de los pacientes del grupo de casos y el 44,0% (n=41) de los participantes del grupo de control tuvieron un valor ASA 3. Por otro lado, se encontró dependencia funcional severa (índice de Barthel ≥35) antes de la fractura en el 23,6% (n=10) de los pacientes del grupo control. Es importante mencionar que el índice de Barthel solo se evaluó en 14 pacientes del grupo de los casos, de los cuales 5,7% (n=5) tenían dependencia severa antes de la fractura.

El 62,7% (n=27) de los casos y el 84,0% (n=79) de los controles presentaron desenlaces adversos perioperatorios (p=0,007; OR: 0,32; IC95%: 0,13-0,73). Las condiciones más comunes fueron anemia, infección de las vías urinarias, delirium y trastornos hidroelectrolíticos (Tablas 3 y 4).

Tabla 2. Comorbilidades y medicamentos de los participantes del estudio.

Variable	Casos (n=43)	Controles (n=93)	Valor p
Comorbilidades y antecedentes médicos
Diabetes mellitus	8 (18,6%)	17 (18,2%)	0,969
Enfermedad renal crónica	2 (4,6%)	15 (16,1%)	0,092
Infarto agudo de miocardio	3 (6,9%)	4 (4,3%)	0,681
Insuficiencia cardíaca	2 (4,6%)	13 (13,9%)	0,142
Enfermedad pulmonar	5 (11,6%)	20 (21,5%)	0,163
Tumor sólido	4 (9,3%)	2 (2,1%)	0,077
Enfermedad cerebrovascular	2 (4,6%)	6 (6,4%)	1,000
Demencia	8 (18,6%)	12 (12,9%)	0,426
Enfermedad arterial periférica	1 (2,3%)	2 (2,1%)	1,000
Enfermedad ácido péptica	1 (2,3%)	6 (6,4%)	0,427
Hipertensión	25 (58,1%)	60 (64,5%)	0,524
Fibrilación auricular	1 (2,3%)	5 (5,3%)	0,664
Osteoporosis	1 (2,3%)	16 (17,2%)	0,012
Hipotiroidismo	9 (20,9%)	6 (6,4%)	0,011
Epilepsia	2 (4,6%)	1 (1,0%)	0,232
Tabaquismo	9 (20,9%)	31 (33,3%)	0,004
Uso de medicamentos
Antihipertensivos	21 (48,8%)	44 (47,3%)	0,825
Diuréticos	3 (6,9%)	0 (0,0%)	0,029
Anticoagulantes	1 (2,3%)	2 (2,1%)	1,000
Insulina	3 (6,9%)	7 (7,5%)	1,000
Antidiabéticos orales	5 (11,6%)	10 (10,7%)	1,000
Ácido acetilsalicílico	4 (9,3%)	19 (20,4%)	0,142
Estatinas	4 (9,3%)	9 (9,6%)	1,000
Benzodiacepinas	3 (6,9%)	1 (1,0%)	0,091
Anticonvulsivantes	3 (6,9%)	3 (3,2%)	0,378
Antipsicóticos	3 (6,9%)	5 (5,3%)	0,706
Antidepresivos	1 (2,3%)	4 (4,3%)	1,000
Corticoides sistémicos	2 (4,6%)	2 (2,1%)	0,590
Inhibidores de bomba de protones	3 (6,9%)	3 (3,2%)	0,378

Fuente: elaboración propia.

Tabla 3. Desenlaces adversos perioperatorios presentados por los pacientes incluidos en el estudio.

Variable	Casos (n=43)	Controles (n=93)	Valor p
Anemia	21 (48,8%)	62 (66,6%)	0,026
Neumonía	2 (4,6%)	13 (13,9%)	0,142
Infección de las vías urinarias	8 (18,6%)	35 (37,6%)	0,019
Infección del sitio operatorio	1 (2,3%)	1 (1,0%)	0,540
Celulitis	2 (4,6%)	3 (3,2%)	0,649
Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar	1 (2,3%)	1 (1,0%)	0,547
Hemorragia digestiva	0 (0%)	7 (7,5%)	0,096
Infarto agudo de miocardio	0 (0%)	4 (4,3%)	0,304
Úlceras por presión	3 (6,9%)	6 (6,4%)	1,000
Delirium	4 (9,3%)	23 (24,7%)	0,037
Trastorno hidroelectrolítico	6 (13,9%)	49 (52,6%)	<0,001
Descompensación de insuficiencia cardíaca	1 (2,3%)	2 (2,1%)	1,000
Reintervención quirúrgica	3 (6,9%)	5 (5,3%)	0,709
Shock de cualquier tipo	1 (2,3%)	9 (9,6%)	0,168
Mortalidad	3 (6,9%)	4 (4,3%)	0,679
Desenlaces adversos perioperatorios	27 (62,7%)	79 (84,0%)	0,006

Fuente: elaboración propia.

Tabla 4. Análisis de los desenlaces perioperatorios adversos más frecuentes.

Variable	OR	Valor p	IC
Anemia	2,31	0,027	1,10 - 4,89
Infección de las vías urinarias	2,78	0,022	1,15 - 6,69
Delirium	3,34	0,037	1,07 - 10,39
Trastorno hidroelectrolítico	6,57	<0,001	2,53 - 17,07

Fuente: elaboración propia.

Por último, se encontró que la mortalidad en los casos fue 6,98% y en los controles, 4,35%, y no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre grupos (p=0,679).

Discusión

En el presente estudio observacional encontramos una menor incidencia de desenlaces adversos perioperatorios luego de la implementación de la EGI. Este resultado es similar al descrito previamente en otros estudios y podría explicarse por la identificación temprana de pacientes con alto riesgo y su atención individualizada.15 Por otro lado, la realización de un abordaje de la fractura de cadera a cargo de un equipo multidisciplinario (geriatría, ortopedia, anestesiología, rehabilitación, enfermería y trabajo social) favorece una menor incidencia de complicaciones intrahospitalarias.16

Otro resultado relevante de nuestro estudio fue la disminución en la duración de la estancia hospitalaria en el grupo de pacientes en quienes se implementó la EGI (casos), lo cual es similar a lo descrito en otros estudios donde se ha documentado el beneficio de la implementación de la atención del servicio de ortogeriatría durante la atención de paciente con fractura de cadera.17,18 De igual manera, también se ha reportado un menor tiempo de estancia hospitalaria y, por tanto, una disminución de los costos de atención en salud en pacientes con enfermedades no traumáticas a quienes se realizó EGI en servicios de cuidado geriátricos agudos.19

Por otra parte, en nuestro estudio, el tiempo entre el ingreso a urgencias y la cirugía fue menor en el grupo de casos en comparación con el grupo de controles (7 días versus 11 días), lo cual coincide con lo reportado en diferentes estudios en los que se encontró un tiempo entre el ingreso y la cirugía inferior gracias a la intervención por geriatría.16,20 En este sentido, la implementación de la atención por parte del servicio de ortogeriatría en el abordaje de fractura de cadera genera beneficios en términos de la disminución de costos de atención en salud.21,22

En cuanto a indicadores de mortalidad, estudios previos sugieren que la implementación de EGI genera una disminución en la tasa de mortalidad en pacientes con fractura de cadera.17,23 Sin embargo, en nuestro estudio, no se encontró una asociación estadísticamente significativa en la reducción de mortalidad, lo cual puede deberse a la alta mortalidad de los pacientes del grupo de control que no recibieron una cirugía y que fueron excluidos de la población estudiada, ya que la mortalidad intrahospitalaria asociada a la fractura de cadera en este hospital de referencia ha sido estimada previamente en 17.69%.24

Es pertinente tener en cuenta que, hasta el momento de la realización de este estudio, existen pocos estudios locales que evalúan el impacto de la EGI en el resultado posoperatorio de la fractura de cadera en adultos mayores; sin embargo, se ha reportado el beneficio de implementar esta evaluación en pacientes operados por condiciones no traumáticas25 y en aquellos con cirugías electivas, ya que la EGI puede ser usada como una herramienta para identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad y disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y la ocurrencia de eventos adversos.26 Así mismo es relevante considerar que los beneficios de la implementación de la atención del servicio de ortogeriatría en el abordaje de fractura de cadera también se reflejan en la disminución de otros indicadores como la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, los costos de atención en salud27–29 y la recuperación de la movilidad,30 razón por la cual consideramos importante el fortalecimiento de estos servicios en las instituciones de salud.

La principal fortaleza de este estudio es haber analizado y reportado datos del contexto local que pueden utilizarse para mejorar los procesos de atención médica de los adultos mayores, fortalecer el trabajo multidisciplinario en las instituciones de salud y establecer servicios de atención en salud integrales que beneficien a dicha población. Sin embargo, nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Por un lado, ya que este es un estudio retrospectivo, se puede incurrir en sesgos de información; por tal motivo, se cumplieron rigurosamente los criterios de selección para casos y controles. Por otro lado, no se realizó un estudio longitudinal para evaluar los desenlaces a un año en términos de funcionalidad o la mortalidad posterior al alta hospitalaria, ni se incluyeron estrategias de rehabilitación en el protocolo de ortogeriatría. No obstante, consideramos que estos hallazgos resaltan la importancia de la creación unidades de ortogeriatría en hospitales de referencia, ya que esto genera beneficios significativos durante la atención de las fracturas de cadera.

Conclusiones

Los hallazgos de este estudio sugieren que la implementación del protocolo de EGI en el abordaje de fractura de cadera en adultos mayores representa un beneficio para estos pacientes, ya que puede disminuir la incidencia de desenlaces adversos perioperatorios y de indicadores de atención tales como el tiempo de entre el ingreso a urgencias y la cirugía.

Conflictos de intereses

Ninguno reportado por los autores.

Financiamiento

Ninguno reportado por los autores.

Agradecimientos

Ninguno reportado por los autores.

Referencias

1.Lu Y, Uppal HS. Hip Fractures: Relevant Anatomy, Classification, and Biomechanics of Fracture and Fixation. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019;10: 2151459319859139. https://doi.org/jwt2.

2.Veronese N, Maggi S. Epidemiology and social costs of hip fracture. Injury. 2018;49(8):1458–60. https://doi.org/gd5cz5.

3.Negrete-Corona J, Alvarado-Soriano J, Reyes-Santiago LA. Fractura de cadera como factor de riesgo en la mortalidad en pacientes mayores de 65 años. Estudio de casos y controles. Acta Ortop. Mex. 2014;28(6):352–62.

4.Uribe Rios A, Castaño Herrera DA, García Ortega AN, Pardo Aluma EE. Morbilidad y mortalidad en pacientes mayores de 60 años con fractura de cadera en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, de Medellín, Colombia. Iatreia. 2012;25(4):305–13.

5.Alarcon T, González-Montalvo JI. Fractura de cadera en el paciente mayor. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(3):167–70. https://doi.org/ctc3dr.

6.Carpintero P, Caeiro JR, Carpintero R, Morales A, Silva S, Mesa M. Complications of hip fractures: A review. World J Orthop. 2014;5(4):402–11. https://doi.org/gmwd36.

7.Bessissow A, Chaudhry H, Bhandari M, Devereaux PJ. Accelerated versus standard care in hip fracture patients: does speed save lives? J Comp Eff Res. 2014;3(2):115–8. https://doi.org/jwt3.

8.Sanz-Reig J, Salvador Marín J, Pérez Alba JM, Ferrández Martínez J, Orozco Beltrán D, Martínez López JF. Risk factors for in-hospital mortality following hip fracture. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2017;61(4):209–15.

9.Belmont Jr PJ, Garcia EJ, Romano D, Bader JO, Nelson K, Schoenfeld AJ. Risk factors for complications and in-hospital mortality following hip fractures: a study using the National Trauma Data Bank. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134:597–604. https://doi.org/jwt4.

10.Chatterton BD, Moores TS, Ahmad S, Cattell A, Roberts PJ. Cause of death and factors associated with early in-hospital mortality after hip fracture. Bone Joint J. 2013;97(18):246–51. https://doi.org/gndmtg.

11.Koso R, Sheets C, Richardson WJ, Galanos AN. Hip Fracture in the Elderly Patients: A Sentinel Event. Am J Hosp Palliat Care. 2018;35(4):612–9. https://doi.org/gk5gsc.

12.Friedman SM, Mendelson DA, Bingham KW, Kates SL. Impact of a Comanaged Geriatric Fracture Center on Short-term Hip Fracture Outcomes. Arch Intern Med. 2009;169(18):1712–7. https://doi.org/dpnt25.

13.World Medical Association (WMA). WMA Declaration of Helsinki – Ethical principles for medical research involving human subjects. Fortaleza: 64th WMA General Assembly; 2013.

14.Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 8430 de 1993 (octubre 4): Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Bogotá D.C.; octubre 4 de 1993 [cited 2023 Feb 13]. Available from: https://bit.ly/31gu7do.

15.Vidán M, Serra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2005;53(9):1476–82. https://doi.org/bhq4pb.

16.Wallace R, Angus LDG, Munnangi S, Shukry S, DiGiacomo JC, Ruotolo C. Improved outcomes following implementation of a multidisciplinary care pathway for elderly hip fractures. Aging Clin Exp Res. 2019;31(2):273–8. https://doi.org/ggcsrc.

17.Baroni M, Serra R, Boccardi V, Ercolani S, Zengarini E, Casucci P, et al. The orthogeriatric comanagement improves clinical outcomes of hip fracture in older adults. Osteoporos Int. 2019;30(4):907–16. https://doi.org/ggcsrt.

18.Kusen JQ, Schafroth B, Poblete B, van der Vet PCR, Link BC, Wijdicks FJG, et al. The implementation of a Geriatric Fracture Centre for hip fractures to reduce mortality and morbidity: an observational study. Arch Orthop Trauma Surg. 2019;139(12):1705–12. https://doi.org/gh34vr.

19.Soejono CH. The impact of “comprehensive geriatric assessment (CGA)” implementation on the effectiveness and cost (CEA) of healthcare in an acute geriatric ward. Acta Med Indones. 2008;40(1):3–10.

20.González-Montalvo JI, Alarcón T, Mauleón JL, Gil-Garay E, Gotor P, Martín-Vega A. The orthogeriatric unit for acute patients: A new model of care that improves efficiency in the management of patients with hip fracture. Hip Int. 2010;20(2):229–35. https://doi.org/jw95.

21.Viveros-García JC, Rodríguez-Sánchez B, Baldenebro-Lugo LS, Guillermo-Nuncio EA, Nieto-Sandoval HR, Vázquez-Cantero E. Costos por la demora quirúrgica en la fractura de cadera por fragilidad. Orthotips. 2021;17(4):195–201. https://doi.org/jw96.

22.Eamer G, Saravana-Bawan B, van der Westhuizen B, Chambers T, Ohinmaa A, Khadaroo RG. Economic evaluations of comprehensive geriatric assessment in surgical patients: a systematic review. J Surg Res. 2017;218:9–17. https://doi.org/gnwjhn.

23.Pajulammi HM, Pihlajamäki HK, Luukkaala TH, Jousmäki JJ, Jokipii PH, Nuotio MS. The Effect of an In-Hospital Comprehensive Geriatric Assessment on Short-Term Mortality During Orthogeriatric Hip Fracture Program—Which Patients Benefit the Most? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2017;8(4):183–91. https://doi.org/jw97.

24.Romero M, Cadena MO, Santamaria Y, Osma J, Márquez K, Parra N. Mortalidad intrahospitalaria en pacientes con fractura de cadera en el Hospital Universitario de Santander entre 2012 y 2017, en Bucaramanga, Colombia. Rev argent endocrinol metab. 2022;59(1):69–75.

25.Lee YH, Oh HK, Kim DW, Ihn MH, Kim JH, Son IT, et al. Use of a comprehensive geriatric assessment to predict short-term postoperative outcome in elderly patients with colorectal cancer. Ann Coloproctol. 2016;32(5):161–9. https://doi.org/f9jmxn.

26.Kim K il, Park KH, Koo KH, Han HS, Kim CH. Comprehensive geriatric assessment can predict postoperative morbidity and mortality in elderly patients undergoing elective surgery. Arch Gerontol Geriatr. 2013;56(3):507–12. https://doi.org/gjjwwj.

27.Lin SN, Su SF, Yeh WT. Meta-analysis: Effectiveness of Comprehensive Geriatric Care for Elderly Following Hip Fracture Surgery. West J Nurs Res. 2020;42(4):293–305. https://doi.org/jw98.

28.Middleton M, Wan B, da Assunçao R. Improving hip fracture outcomes with integrated orthogeriatric care: A comparison between two accepted orthogeriatric models. Age Ageing. 2017;46(3):465–70. https://doi.org/gm26dx.

29.Dakhil S, Thingstad P, Frihagen F, Johnsen LG, Lydersen S, Skovlund E, et al. Orthogeriatrics prevents functional decline in hip fracture patients: report from two randomized controlled trials. BMC Geriatr. 2021;21(1):1–8. https://doi.org/jw99.

30.Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, Taraldsen K, et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: A prospective, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9978):1623–33. https://doi.org/f27mzb.