Introducción

Las fracturas de cadera suelen ocurrir en adultos mayores luego de traumatismos de baja energía, como caídas, y se asocian con altas tasas de morbilidad y mortalidad.1 Aunque en 1990 la incidencia anual de estas fracturas a nivel mundial fue de aproximadamente 1,3 millones y se estima que esta cifra superará los 6 millones en 2050, debido al envejecimiento poblacional.1-3 Pese a que en países como Estados Unidos se ha observado una leve disminución en la incidencia de las fracturas de cadera, atribuido a múltiples factores que incluyen una mayor conciencia sobre la osteoporosis, el peligro de las caídas4,5 y la implementación de estrategias de prevención de caídas,6 su impacto en la salud pública sigue siendo importante, debido al riesgo elevado de complicaciones y desenlaces negativos.1-4

Cada año ocurren aproximadamente 330.000 fracturas de cadera en Estados Unidos, con una incidencia de 78,7 casos por cada 10.000 personas en 2006 y una tasa de mortalidad de entre 20% y 24% en el primer año posterior a la fractura.5 En países latinoamericanos, se reportan incidencias entre 138,5-177 por cada 100.000 habitantes y tasas de mortalidad anuales de 9,5%-24% en el año siguiente a la fractura.7,8 Aunque no se cuenta con datos epidemiológicos generales de fracturas de cadera en Perú, estudios unicéntricos realizados en adultos mayores atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia y Hospital Central PNP Luis N. Saenz entre 2013 y 2018 reportan que la mayoría de las personas afectadas fueron mujeres (54,3%-71%), la fractura intertrocantérica fue el tipo de fractura más frecuente (60%-64%), el tratamiento quirúrgico predominó (69,2%-88,5%) y el 61,5% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente presentaron complicaciones.9,10

Las complicaciones posteriores a fracturas de cadera son amplias, diversas y multifactoriales e incluyen delirio, trombosis venosa profunda, anemia, insuficiencia cardiaca, deterioro funcional y, en pacientes llevados a manejo quirúrgico, problemas relacionados con la intervención y el material de osteosíntesis, tales como infecciones, dolor posoperatorio, hemorragia, lesión neurovascular, falla del dispositivo de fijación, no unión, necrosis avascular, discrepancia de la extensión de las extremidades y fracturas periprotésicas.1,11,12

Aunque el manejo definitivo de estas fracturas depende en gran medida de la ubicación y configuración de la lesión, el principal objetivo del tratamiento es reestablecer la movilidad del paciente tan pronto sea posible, por lo que en la mayoría de los casos se prefiere la cirugía. De hecho, se ha reportado que el manejo conservador se asocia con una mayor mortalidad a 30 días y 1 año, razón por la cual se reserva este tratamiento únicamente para aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía.1 En este contexto, la cirugía temprana se asocia a mejores desenlaces y, por lo tanto, se recomienda operar en las primeras 48 horas luego del ingreso.1,6 Sin embargo, en países con recursos limitados como Perú, existen barreras estructurales, insuficientemente documentadas, que impiden una intervención oportuna.

Las fracturas intertrocantéreas se definen como fracturas extracapsulares del fémur proximal que ocurren entre el trocánter mayor y el menor.13 Estas lesiones son más comunes en los adultos mayores con osteoporosis debido a traumas de baja energía y se estima que al menos la mitad de las fracturas de cadera son intertrocantéricas.13 Además, este tipo de fractura es más común en las mujeres, con una proporción mujer-hombre que oscila entre 2:1 y 8:1.13

Teniendo en cuenta lo anterior, los objetivos de este estudio fueron describir las características clínicas de pacientes ≥60 años con fractura intertrocantérica atendidos en el Hospital Nacional Hipólito Unanue (Perú) e identificar los factores de riesgo asociados al manejo quirúrgico tardío (>48 horas después del ingreso).

METODOLOGÍA

Tipo de estudio

Estudio de cohorte retrospectivo.

Población de estudio y muestra

La población de estudio consistió en los pacientes con fracturas intertrocantéricas atendidos entre enero y diciembre de 2023 en el Hospital Nacional Hipólito Unanue (tercer nivel de atención) en Lima, Perú (n=60). Se incluyeron aquellos pacientes ≥60 años con diagnóstico de fractura intertrocantérica confirmado por radiografía y que recibieron tratamiento inicial en la institución. Se excluyeron las historias clínicas de pacientes con fractura patológica. De esta forma, se obtuvo una muestra de 51 individuos (51 fracturas) (Figura 1).

Figura 1. Flujograma de la selección de la muestra.

Fuente: elaboración propia.

Análisis de potencia estadística

Se realizó un análisis de potencia post-hoc utilizando G*Power 3.1 para el subgrupo de pacientes sometidos a cirugía (n=23; temprano n=5, tardío n=18). Se consideró un α=0,05 y se empleó la prueba exacta de Fisher para variables dicotómicas. Para la variable disponibilidad inmediata de manejo quirúrgico, con proporciones p₁=1,00 (manejo temprano) y p₂=0,33 (manejo tardío), la potencia fue alta (89,8%) y el tamaño del efecto φ fue 0,55 (efecto grande). En el caso de anemia, con p₁=0,40 y p₂=0,83, la potencia fue 43,3% y φ=0,41 (efecto moderado). Para infección urinaria, con p₁=0,00 y p₂=0,22, la potencia fue prácticamente nula (0,21%) y φ=0,24 (efecto pequeño). El tamaño del efecto se interpretó siguiendo los criterios de Cohen como efecto pequeño (≤0,29), moderado (0,30-0,49) o grande (≥0,50). Estos resultados indican que el estudio tuvo potencia adecuada únicamente para detectar la asociación principal relacionada con la disponibilidad quirúrgica, mientras que las asociaciones con comorbilidades deben interpretarse como exploratorias. El análisis de potencia post-hoc no tiene como objetivo validar asociaciones, sino contextualizar el riesgo de error tipo II, especialmente en variables con bajo tamaño muestral y subgrupos desbalanceados.

Variables

Mediante la revisión de historias clínicas se recolectaron datos sobre las siguientes variables: edad; sexo; índice de masa corporal (IMC); presencia de sobrepeso u obesidad según el IMC; presencia de comorbilidades como anemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, infección urinaria, osteoporosis e hipotiroidismo; lateralidad de la fractura; tipo de fractura según la clasificación AO; estabilidad de la fractura, considerándose estables las fracturas 31A1 e inestables las fracturas 31A2 y 31A3; alineación de la fractura, clasificada como varo, valgo o normal según la evaluación de la radiografía anteroposterior de cadera; tipo de manejo, quirúrgico o no quirúrgico, y mortalidad.

Para aquellos pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, se recolectó información sobre el tiempo transcurrido entre el ingreso y la cirugía; la duración de la intervención quirúrgica; la colocación adecuada de tornillo cefálico (definida como una posición central o centro-inferior del tornillo en las proyecciones anteroposterior y lateral, de acuerdo con criterios radiográficos aceptados) y la no disponibilidad para realizar manejo quirúrgico, definida como la ausencia de recursos hospitalarios indispensables para realizar la cirugía (sala de cirugía, equipo quirúrgico, arco en C, unidades de sangre, entre otros) en pacientes clínicamente aptos debido a las limitaciones logísticas del hospital.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se describen mediante frecuencias absolutas y porcentajes, y las continuas, mediante medias y desviaciones estándar, ya que los datos mostraron una distribución normal (prueba de Shapiro-Wilk).

Se realizaron análisis bivariados (prueba exacta de Fisher y prueba no paramétrica de Mann–Whitney U) para evaluar, por un lado, diferencias entre los pacientes con manejo quirúrgico temprano (<48 h desde el ingreso) y aquellos con manejo quirúrgico tardío; y por el otro, diferencias en la mortalidad entre los pacientes que recibieron tratamiento conservador y aquellos en los que se realizó manejo quirúrgico. Para explorar los factores asociados a manejo quirúrgico tardío (>48 h después del ingreso) se realizó un análisis multivariado mediante un modelo de regresión logística binaria y el cálculo de Odds Ratios (OR) y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%). Se consideró un nivel de significancia estadística de p<0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron en los programas Epi Info v7.2 y SPSS v28.

Consideraciones éticas

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú, mediante el expediente Nº 24-026808-01 del 9 de septiembre de 2024. La investigación se ajustó a los principios éticos de la Declaración de Helsinki,14 dado que todos los datos fueron recolectados retrospectivamente de historias clínicas, no se requirió consentimiento informado individual, respetándose en todo momento la confidencialidad de la información.

RESULTADOS

Características de los pacientes

La edad media de los pacientes fue 80,23 años (DE: 8,46) y 64,71% (n=33) fueron mujeres. Las comorbilidades más frecuentes fueron anemia (64,71%), hipertensión arterial (39,22%), diabetes mellitus tipo 2 (23,53%), ITU (11,76%) y osteoporosis (9.8%). El IMC promedio fue de 23,36 kg/m² (DE: 2,94), con baja prevalencia de sobrepeso (5,26%) y obesidad (2,56%) (Tabla 1).

El lado izquierdo fue el afectado más frecuentemente (52,94%), 58,82% de las fracturas fueron inestables, 72,55% tuvieron una alineación en varo y 50,98% fueron clasificadas como 31A1 según el sistema AO (Tabla 1). En cuanto al tratamiento, 54,9% de los pacientes recibió manejo no quirúrgico (tracción cutánea y movilización progresiva según tolerancia).

En el subgrupo de tratamiento quirúrgico (n=23), el tiempo promedio entre el ingreso y el manejo quirúrgico fue 18,30 días (DE: 8.68), la duración promedio de la cirugía fue 95,40 minutos (DE: 33,02), la colocación del tornillo cefálico fue adecuada en 65,21% de los pacientes. No hubo disponibilidad inmediata para realizar la cirugía en 78,26% (n=18) de estos pacientes (Tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con fractura intertrocantérica atendidos en un hospital de Lima.

Variable	n (%)
Edad (años) – media (DE)	80,23 (±8,46)
Sexo
Femenino	33 (64,71)
Masculino	18 (35,29)
IMC – media (DE)	23,36 (±2,94)
Sobrepeso	2 (5,26)
Obesidad	1 (2,56)
Comorbilidades
Anemia	33 (64,71)
Leve	17 (51,52)
Moderada	13 (39,39)
Severa	3 (9,09)
Hipertensión arterial	20 (39,22)
Diabetes mellitus tipo 2	12 (23,53)
Infección del tracto urinario	6 (11,76)
Osteoporosis	5 (9,80)
Hipotiroidismo	2 (5,26)
Lateralidad de la fractura
Derecha	24 (47,06)
Izquierda	27 (52,94)
Clasificación AO
31A1	26 (50,98)
31A2	20 (39,22)
31A3	5 (9,80)
Estabilidad de la fractura
Inestable	25 (49,02)
Estable	26 (50,98)
Alineación
Varo	37 (72,55)
Normal	12 (23,53)
Valgo	2 (3,92)
Tipo de tratamiento
No quirúrgico	28 (54,90)
Quirúrgico	23 (45,10)
Tiempo de espera quirúrgica (días) – media (DE)	18,30 (8,68)
Duración promedio de cirugía (minutos) – media (DE)	95,43 (33,02)
Colocación adecuada del tornillo cefálico (n=23)
Sí	15 (65,21)
No	8 (34,79)
Disponibilidad inmediata de manejo quirúrgico (n=23)
No	12 (52,17)
Sí	11 (47,82)
Mortalidad
Sí	8 (15,69)
No	43 (84,31)

DE: desviación estándar. IMC: índice de masa corporal. Fuente: elaboración propia.

En total, 8 pacientes fallecieron (15,69%), todos en el grupo de manejo conservador (28,57% vs.0; p=0,0057) (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de la mortalidad al año según el tipo de manejo en pacientes con fractura intertrocantérica.

Manejo	Fallecidos	Sobrevivientes	Total	p-valor
No quirúrgico	8	20	28	0,0057a
Quirúrgico	0	23	23
Total	8	43	51

a Prueba exacta de Fisher.

Fuente: elaboración propia.

Por otra parte, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que recibieron manejo quirúrgico temprano (<48 h desde el ingreso) y aquellos en los que el manejo quirúrgico fue tardío en la presencia de anemia (p=0,04), el tiempo de espera quirúrgica (p<0,001) y la indisponibilidad para realizar manejo quirúrgico (p=0,002) (Tabla 3).

Tabla 3. Características clínicas por grupos.

Variable	Manejo quirúrgico temprano (n=05) n (%)	Manejo quirúrgico tardío (n=18) n (%)	Valor p
Edad (años) – media (DE)	78,20 (±7,80)	82,1 (±7,80)	0,35a
Sexo
Femenino	3 (60,00)	12 (66,70)	0,99b
Masculino	2 (40,00)	6 (33,30)
IMC – media (DE)	23,10 (±2,80)	23,40 (±3,00)	0,85a
Sobrepeso	1 (20,00)	1 (5,60)	0,39b
Obesidad	0 (0)	1 (5,60)	0,99b
Comorbilidades
Anemia	2 (40,00)	15 (83,30)	0,04b
Leve	2 (40,00)	6 (33,30)	0,99b
Moderada	0 (0)	7 (38,90)	0,15b
Severa	0 (0)	2 (11,10)	0,99b
Hipertensión arterial	1 (20,00)	7 (38,90)	0,63b
Diabetes mellitus tipo 2	1 (20,0)	5 (27,80)	0,99b
Infección del tracto urinario	0 (0)	4 (22,20)	0,54b
Osteoporosis	0 (0)	2 (11,10)	0,99b
Hipotiroidismo	0 (0)	0 (0)	-
Lateralidad de la fractura
Derecha	3 (60,00)	9 (50,00)	0,67b
Izquierda	2 (40,00)	9 (50,00)
Clasificación AO
31A3.1	3 (60,00)	10 (55,60)	0,52b
31A3.2	2 (40,00)	6 (33,30)
31A3.3	0 (0)	2 (11,10)
Estabilidad de la fractura
Inestable	3 (60,00)	11 (61,10)	0,99b
Estable	2 (40,00)	7 (38,90)
Alineación de la fractura
Varo	4 (80,00)	13 (72,20)	0,78b
Normal	1 (20,00)	4 (22,20)
Valgo	0 (0)	1 (5,60)
Tiempo de espera quirúrgica (días) – media (DE)	1,20 (±0,40)	22,50 (±5,70)	<0,001a
Duración promedio de cirugía (minutos) – media (DE)	89,40 (±12,10)	97,30 (±15,60)	0,28a
Colocación adecuada del tornillo cefálico (n=23)
Sí	4 (80,00)	11 (61,10)	0,62b
No	1(20,00)	7(38,90)
Disponibilidad inmediata de manejo quirúrgico (n=23)
No	6 (33,30)	12 (66,70)	0,002b
Sí	5 (100)	0 (0)

ᵃ Prueba U de Mann-Whitney.

ᵇ Prueba exacta de Fisher.

DE: desviación estándar. IMC: índice de masa corporal.Fuente: elaboración propia.

En lo que respecta al análisis multivariado (modelo ajustado), la no disponibilidad inmediata de manejo quirúrgico mostró la asociación más alta con el manejo quirúrgico tardío (OR ajustado=6,0; IC95%: 2,0–18,0; p=0,001); además, esta variable tuvo un efecto alto en el análisis de potencia estadística. Aunque también se encontraron asociaciones positivas entre el manejo quirúrgico tardío y presencia de anemia (OR ajustado=4,9; IC95%: 0,8–30,1; p=0,082) e ITU (OR ajustado=3,5; IC95%: 0,6–20,4; p=0,162), su magnitud fue menor y no fueron estadísticamente significativas (Tabla 4). Asimismo, se debe tener en cuenta que el análisis de potencia estadística mostró un poder bajo-moderado para estas dos variables.

Tabla 4. Resultados del análisis multivariado exploratorio para manejo quirúrgico tardío (>48 h)

Variable	OR ajustado (IC95%)	p-valor	VIFa
No disponibilidad inmediata de manejo quirúrgico	6,0 (2,0-18,0)	0,001	1,1
Anemia	4,9 (0,8-30,1)	0,082	1,1
Infección urinaria	3,5 (0,6-20,4)	0,162	1,1

a Factor de inflación de la varianza

IC: intervalo de confianza. OR: Odds Ratio.

Fuente: elaboración propia.

DISCUSIÓN

Las fracturas intertrocantéricas en adultos mayores representan un reto clínico complejo debido a la frecuencia de comorbilidades y la fragilidad del paciente geriátrico.5 En nuestra cohorte de pacientes >60 años con fractura intertrocantérica, predominaron las mujeres (64,71%), lo cual es similar a lo reportado en estudios nacionales (67,3%-71%)9,15,16 e internacionales (66,2%-70,47%),17-19 realizados en pacientes con fractura de cadera en adultos mayores. Además, en este estudio la edad promedio fue 80,2 años, hallazgo relativamente consistente con lo descrito en estudios sobre fractura de cadera en Perú (pacientes >60 años), donde la edad media o mediana osciló entre 66 y 83,9,15 así como en otros países como Estados Unidos y China, en los que se reportan medias o medianas de edad entre 80,7 y 82 años.17,18

En este estudio, la anemia fue la comorbilidad más prevalente (64,7%), hallazgo que es consistente con lo reportado en la literatura internacional, donde su prevalencia en pacientes adultos mayores con fractura de cadera es del 68%-72%.20,21 Le siguieron la hipertensión arterial (39,2%) con una frecuencia inferior a la descrita en esas mismas series (46%-88%), y la diabetes mellitus tipo 2 (23,5%), ambas dentro de los rangos previamente reportados.20-22 Estos hallazgos reflejan una elevada carga clínica que exige un enfoque ortogeriátrico multidisciplinario.9,10,12

La proporción de manejo no quirúrgico fue considerablemente elevada (54,9%) en comparación con la reportada en un estudio de Tunja, Colombia (7,02%).7 Aunque Rondón et al.10 reportaron una frecuencia aún mayor (88,5%) en un hospital local de Perú.10 A nivel internacional, la cirugía es el estándar en más del 90% de los casos.17,18 Esta situación refleja tanto la sobrecarga estructural del sistema de salud público (limitada disponibilidad de salas de operaciones, recursos críticos insuficientes y ausencia de protocolos de priorización) como la influencia de comorbilidades y factores de riesgo en la decisión clínica.9 En nuestra cohorte, el 78,26% de los pacientes sometidos a cirugía no contaron con disponibilidad hospitalaria inmediata para la realización del procedimiento, lo que evidencia el impacto directo de las limitaciones estructurales en el retraso quirúrgico observado.

En este estudio, el tiempo promedio de espera quirúrgica fue alarmantemente elevado (18,3 días), pues las guías internacionales recomiendan realizar el procedimiento en las primeras 48 horas posteriores al trauma.6,11-13 Esta demora incrementa el riesgo de infecciones, complicaciones cardiovasculares, pérdida funcional y mortalidad.23 La variable con mayor impacto en el retraso fue la no disponibilidad inmediata de manejo quirúrgico (OR=6,0), seguida por la anemia (OR=3,2) y la ITU (OR=4,1); aunque se debe tener en cuenta que estas dos últimas mostraron un poder bajo-moderado en el análisis de potencia estadística, por lo que su asociación debe corroborarse con más estudios. Resultados concordantes fueron descritos por Huamán-Díaz et al.16 en el Hospital Regional de Lambayeque, Perú, donde los mismos factores se asociaron significativamente con la demora quirúrgica (mediana: 5,29 días), lo que confirma que las limitaciones estructurales y las comorbilidades son determinantes comunes en distintos hospitales del país.16 Estos resultados enfatizan la necesidad urgente de optimizar la atención brindada a estos pacientes en el Perú, desarrollando e implementando estrategias que permitan aumentar la probabilidad de un manejo quirúrgico dentro de las 48 h posteriores al ingreso, mediante la mejora de la capacidad de los hospitales, especialmente la disponibilidad inmediata de recursos para el manejo quirúrgico.

Varios estudios, incluyendo un metaanálisis, han demostrado que intervenciones quirúrgicas dentro de las primeras 48 horas reducen significativamente la mortalidad24,25 y mejoran la recuperación funcional.26 En nuestra cohorte, la mortalidad al año fue de 15,69%, todos estos pacientes habían sido tratados de forma conservadora. Sin embargo, la literatura internacional muestra tasas de mortalidad mucho mayores comparando pacientes con tratamiento no quirúrgico vs. tratamiento quirúrgico: Dobre et al.27 reportan en Rumanía 56,4% vs. 24,5%,27 Mathur et al.28 reportan en Estados Unidos con una cohorte hispana 20,7% vs. 3,8%28, y Tan et al.29 reportan en Singapur 33,05% vs. 8,96%.29 Si bien las diferencias pueden obedecer a factores como la selección de pacientes, comorbilidades o disponibilidad de soporte, todos los estudios coinciden en que el manejo conservador se asocia con mayor mortalidad.27-29 En el Perú, aún no existen investigaciones que comparen directamente ambos enfoques, lo que representa una importante brecha de conocimiento.

Las limitaciones de este estudio incluyen el análisis de un solo hospital teniendo un diseño retrospectivo y, en especial, el tamaño reducido de los subgrupos de interés (manejo quirúrgico tardío: n=18 vs. temprano n=5). No obstante, constituye uno de los pocos trabajos en Perú que analiza específicamente fracturas intertrocantéricas e identifica factores asociados al manejo quirúrgico tardío. Así mismo, el análisis de potencia post-hoc realizado debe interpretarse como una herramienta para contextualizar las limitaciones derivadas del tamaño de la muestra y el riesgo de error tipo II, y no como un elemento confirmatorio de las asociaciones observadas, las cuales deben considerarse exploratorias. En este sentido, se requiere realizar estudios con muestras más grandes y multicéntricos para confirmar la asociación de estos factores.

CONCLUSIONES

En el presente estudio, la proporción de manejo quirúrgico es muy baja comparada con la reportada en estudios internacionales. De la misma manera, el manejo quirúrgico tardío (>48 h) fue muy frecuente y el tiempo promedio entre el ingreso y la cirugía fue prolongado (18,3 días), la no disponibilidad inmediata de manejo quirúrgico se asoció con el manejo quirúrgico tardío. Así mismo, la presencia de anemia e ITU sugieren una asociación exploratoria con recibir manejo quirúrgico tardío, aunque su potencia estadística fue baja-moderada, por lo que se requiere confirmar estos resultados con futuros estudios. Estos hallazgos evidencian la necesidad de implementar estrategias en la institución que permitan aumentar la frecuencia de manejo quirúrgico temprano en estos pacientes, con énfasis en resolver la no disponibilidad inmediata de manejo quirúrgico.

Conflictos de interés

Ninguno reportado por los autores.

Financiación

Autofinanciado por los autores.

Agradecimientos

Ninguno reportado por los autores.

Uso de Inteligencia Artificial

Se utilizaron herramientas de inteligencia artificial como motores de búsqueda bibliográfica. Todas las fuentes fueron revisadas y verificadas de manera independiente por los autores.

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