Introducción

El 93% de las fracturas del maléolo medial (FMM) se presentan en combinación con fracturas del maléolo lateral, del maléolo posterior o del extremo proximal del peroné proximal; con luxaciones de los tendones peroneos, o con lesiones de los ligamentos alrededor del tobillo; no obstante, la concomitancia con la luxación de los tendones peroneos (LTP) es poco frecuente.1-3

La LTP fue descrita por primera vez en 1803 por Monteggia y en 1976 Eckert y Davis publicaron la primera clasificación, la cual incluía 3 grados y fue ampliada a 4 en 1987 por Oden.4 En la actualidad, debido a su baja frecuencia, los sistemas más utilizados para la clasificación de fracturas de tobillo (Danis-Weber, Lauge-Hasen y AO/OTA) no contemplan posibles lesiones fuera de los ligamentos del complejo deltoideo ni la interrupción completa de la sindesmosis.5

La LTP en combinación con FMM fue reportada por primera vez en 1991 en Alemania3 y desde entonces se han descrito 5 casos más en la literatura.2,6-8 En estos pacientes, la radiografía anteroposterior de tobillo mostró avulsión del maléolo lateral, lo que llevó a sospechar esta lesión.2,3,6-8

A continuación, se presenta el caso de un hombre que sufrió FMM y LTP concomitantes (ruptura de retináculo peroneo superior tipo IV según clasificación de Oden) luego de un accidente automovilístico y fue intervenido exitosamente.

Presentación del caso

Hombre de 21 años que fue llevado al servicio de urgencias de un hospital de cuarto nivel de atención de Medellín (Colombia) luego de haber sufrido un accidente en motocicleta (pasajero). Al ingreso, el paciente se encontraba consciente y estable. En el examen físico se reportaron los siguientes hallazgos: cadera izquierda en rotación interna y con dolor; limitación total de la funcionalidad y dolor severo en pierna izquierda; herida en la cara medial de la rodilla izquierda sin exposición ósea, y edema, dolor, limitación funcional y equimosis en tobillo izquierdo.

Teniendo en cuenta estos hallazgos, se realizaron los siguientes estudios imagenológicos: radiografía y tomografía computarizada de pelvis, y radiografía de tobillo izquierdo. Las pruebas de imagen de la cadera mostraron luxación posterior de la cadera con fractura del borde posterior del acetábulo izquierdo (Figura 1), por lo que se realizó reducción cerrada y tracción esquelética transtibial. Sin embargo, ya que la reducción fue inestable y difícil de mantener, el paciente fue llevado a reducción abierta y osteosíntesis de acetábulo 24 horas después del ingreso. No se presentaron complicaciones.

Figura 1. A. Radiografía anteroposterior de pelvis en la que se observa fragmento libre sobre la parte superior del acetábulo; B. Fractura del borde posterior del acetábulo izquierdo en tomografía computarizada simple (corte coronal).

Fuente: imágenes obtenidas durante la atención del paciente.

En la radiografía de tobillo izquierdo (Figuras 2A y 2B) se identificó una FMM de trazo simple (tipo B según clasificación de Herscovici) con desplazamiento leve del fragmento óseo; no se observaron fracturas en el maléolo posterior, el maléolo lateral y la fíbula. Teniendo en cuenta estos hallazgos, se decidió que la fractura debía ser manejada quirúrgicamente y el paciente fue llevado al quirófano a las 84 horas desde el ingreso.

Antes de iniciar la cirugía, y con el paciente bajo anestesia general, el ortopedista evaluó la estabilidad anteroposterior de la articulación del tobillo y la estabilidad de la sindesmosis tibioperonea y del retináculo de los tendones peroneos con el fin de determinar si había fracturas proximales en el peroné que sugirieran la presencia de una fractura de Maisonneuve (Figura 2C). Durante esta evaluación se realizaron una prueba de dorsiflexión forzada y una prueba de plantiflexión con resistencia y eversión, lo que permitió identificar una LTP.

Figura 2. A. Radiografía en mortaja del tobillo izquierdo en la que se observa fractura del maléolo medial tipo B según la clasificación de Herscovici; B. Radiografía lateral del tobillo izquierdo; C. Radiografía de pierna izquierda realizada para descartar fractura de Maisonnueve.

Fuente: imágenes obtenidas durante la atención del paciente.

Mediante abordaje medial se realizó reducción abierta y osteosíntesis de maléolo medial con 2 tornillos canulados de 4,0mm, uno de ellos con arandela (Figura 3A). Luego, se realizó una incisión lateral para acceder a la región retromaleolar (Figura 3B), aislando la rama del nervio sural y la vena safena menor para su protección. Se encontró un hematoma subcutáneo agudo en el borde posterior del maléolo lateral. Una vez drenado el hematoma, se observó ruptura completa del retináculo peroneo superior (RPS), desinsertado del peroné y sin avulsión ósea, y luxación de ambos tendones peroneos sin ruptura intrasustancia (Figura 3). Debido a estos hallazgos, se determinó que la lesión del RPS era de tipo IV (clasificación de Oden). Se realizó reducción abierta de ambos tendones peroneos y reinserción del RPS al borde del peroné con una sutura de anclaje de 3mm de Zimmer (técnica de sutura pants-over-vest). No se presentaron complicaciones.

Figura 3. Procedimiento quirúrgico en el tobillo izquierdo mediante abordaje lateral. A. hematoma agudo; B. ruptura del retináculo peroneo superior; C. luxación de tendones peroneos.

Fuente: imágenes obtenidas durante la atención del paciente.

Luego de finalizar el procedimiento, se inmovilizó el pie con un brace de tobillo no articulado y el paciente fue llevado a la sala de hospitalización con indicación de manejo analgésico multimodal. A las 24 horas posoperatorias se realizó una radiografía de control (Figura 4) que mostró reducción adecuada de la FMM, congruencia articular del tobillo y una correcta posición del material de osteosíntesis, incluido el anclaje óseo al peroné.

En el quinto día de hospitalización, el paciente fue dado de alta con las siguientes indicaciones: analgesia con medios físicos, masajes de drenaje linfático y elastocompresión para manejar el dolor y el edema secundarios al trauma y a las intervenciones quirúrgicas. También se ordenó el siguiente plan de rehabilitación: ejercicios de fortalecimiento de los músculos peroneos sin apoyo de la extremidad operada durante 6 semanas; apoyo parcial con muletas en las semanas 7 y 8 posoperatorias, y descarga total de la extremidad según tolerancia al dolor después de la semana 9.

Figura 4. Radiografía de tobillo de control posoperatorio. A. Vista de mortaja; B. Vista lateral.

Fuente: imágenes obtenidas durante la la atención del paciente.

En control posoperatorio a los seis meses se observó buena cicatrización y recuperación completa de los arcos de movimiento y de la función del tobillo (Figura 5), sin evidencia de dolor. Además, la radiografía de control mostró consolidación completa del maléolo medial (Figura 6).

Figura 5. Registro visual en control posoperatorio a los 6 meses. A. Cicatriz del abordaje medial; B. Cicatriz del abordaje lateral; C. dorxiflexión de 20° del tobillo izquierdo; D. plantiflexión de 45° del tobillo izquierdo.

Fuente: imágenes obtenidas durante la atención del paciente.

Figura 6. Radiografías de control posoperatorio a los 6 meses. A. vista anteroposterior y B. vista lateral.

Fuente: imágenes obtenidas durante la atención del paciente.

Discusión

La literatura sobre la concomitancia de la LTP y la FMM es escasa y se limita a reportes de casos.2,3,6-8

En el caso aquí reportado la evaluación preoperatoria permitió identificar una LTP que, de haberse pasado por alto, habría puesto al paciente en riesgo de sufrir una luxación recidivante de los peroneos y posibles complicaciones.4,6-8 Dentro de estas complicaciones se encuentra la ruptura de dichos tendones, que puede ser de 2 tipos: tipo I o de compromiso longitudinal por fricción con el peroné distal, en la cual se presenta inflamación, dolor y debilidad, y tipo II o de compromiso transverso, que es menos frecuente y produce debilidad para la eversión activa del tobillo.4,9

Existen distintos sistemas de clasificación de las lesiones de tobillo; sin embargo, ninguna de estas contempla todas sus estructuras, siendo la clasificación de Eckert & Davis,10 ampliada por Oden,11 la única que menciona la LTP:

Tipo I: el retináculo se eleva desde el maléolo lateral y los tendones se deslizan entre el periostio y el hueso.

Tipo II: el borde fibrocartilaginoso del peroné se eleva (lesión tipo Bankart) y los tendones peroneos se luxan.

Tipo III: un fragmento del borde cortical se desprende del peroné y los tendones peroneos se luxan entre los fragmentos.

Tipo IV: el retináculo peroneo superior se separa de su inserción del calcáneo posterior y de la fascia profunda del tendón de Aquiles, y se ubica profundo al tendón luxado.

Según esta clasificación, nuestro paciente tuvo una lesión tipo IV, lo cual se confirmó durante la intervención quirúrgica.

En la mayoría de casos de LTP, la radiografía simple de tobillo puede interpretarse como normal, tal como sucedió en nuestro paciente, pero en ocasiones esta muestra una fractura superficial en avulsión del maléolo lateral, también conocida como signo de la mancha, la cual es compatible con una lesión tipo III según la clasificación de Eckert y Davis; sin embargo, este fragmento puede no ser visible en una proyección anteroposterior, siendo necesaria una proyección en mortaja para su correcta identificación.4,9,12 Por otra parte, aunque la tomografía computarizada es una prueba confiable para diagnosticar esta lesión, la resonancia magnética es el estudio de elección debido a que, además de proporcionar la visualización clara de la LTP, permite identificar lesiones asociadas.9

Es importante tener presente que si bien la evaluación imagenológica es importante, una adecuada exploración física es crucial ya que puede ayudar a identificar cualquier grado de luxación.4,9 Durante el examen físico se puede inducir una luxación o subluxación del tendón generando una dorsiflexión forzada o una plantiflexión con resistencia y eversión (método por el cual se identificó la luxación en nuestro caso). Además, en la etapa aguda los pacientes pueden presentar sensibilidad y edema alrededor del maléolo lateral, principalmente en el surco retromaleolar con fácil luxación anterior de los tendones mientras se flexiona el tobillo.4,7

La concomitancia de la FMM y la LTP es rara, pues en una revisión de la literatura relevante solo identificamos 6 estudios que reportaran su ocurrencia, todo ellos reportes de caso (Tabla 1). De acuerdo a lo observado en dichos estudios, esta ocurre más frecuentemente en los hombres (relación hombre-mujer de 5:1) y en el tobillo izquierdo. El estudio imagenológico de primera elección en todos los casos fue la radiografía simple, siendo la presencia del signo de la mancha el hallazgo que orientó el diagnóstico de LTP. En nuestro paciente, las radiografías simples de pierna y tobillo no mostraron ninguna lesión asociada a la FMM ni a la sindesmosis.

Respecto al tratamiento, en 5 de los 6 casos se utilizó la misma técnica quirúrgica usada en nuestro paciente: sutura de anclaje; es importante aclarar que el otro caso no se cuenta con información completa al respecto.2,6-8

El escaso reporte de la ocurrencia simultánea de la FMM y la LTP en la literatura puede deberse a la baja incidencia de esta concomitancia y a la alta frecuencia de subdiagnóstico debido a la falta de sospecha clínica y valoración exhaustiva.2,4

Tabla 1. Principales características de los reportes de caso de fractura del maléolo medial y luxación de los tendones peroneos concomitantes publicados en la literatura.

Autores y año	Edad	Sexo	Causa de la lesión	Mecanismo de la lesión	Tipo de fractura	Tipo de lesiones de los tendones peroneos	Imágenes	Tratamiento
Vosoughi & Erfani2 2018	19 años	Masculino	Accidente automovilístico (moto)	Pronación/ rotación externa más dorsiflexión de tobillo	Fractura del MMI con mínimo desplazamiento más avulsión en escama del RPS en cara posterior del maléolo lateral. Clasificación Herscovici: tipo B o C.	Luxación anterior de los TP asociada a avulsión en escama del RPS con fragmento óseo. Clasificación Eckert & Davis: Tipo III.	Radiografía Tomografía computarizada	Osteosíntesis con 1 tornillo maleolar más aguja de Kirschner con inserción percutánea. Anclaje de la lámina ósea y el RPS al maléolo lateral mediante 2 suturas. Inmovilización con yeso sin apoyo durante 6 semanas.
van Alste et al.3 1991	20 años	Femenino	Accidente de tráfico (conductor de automóvil)	No se describe	Fractura del MMI	Luxación traumática del TP.	Radiografía	Osteosíntesis MMI con tornillos. No se describe técnica de reparación de TP.
Trizna & Roy6 2005	49 años	Masculino	Caída trivial	Aducción-inversión en el tobillo izquierdo	Fractura del maléolo medial con trazo oblicuo y encarcelamiento del tendón tibial posterior.	Luxación anterior en posición subperióstica con escama ósea evidente. Clasificación Eckert & Davis: Tipo III.	Radiografía	Osteosíntesis con 2 tornillos corticales de 3,5mm con arandelas. Reinserción de los TP mediante 3 suturas de anclaje. Inmovilización con yeso sin apoyo durante 6 semanas.
Trizna & Roy6 2005	49 años	Masculino	Caída trivial	Aducción forzada de tobillo	Fractura del maléolo medial ligeramente oblicua y desplazada.	Luxación en posición subperióstica. Clasificación Eckert & Davis: Tipo III.	Radiografía	Osteosíntesis con 2 tornillos corticales de 3,5mm con arandelas. Reinserción de los TP mediante 3 suturas de anclaje. Inmovilización con yeso sin apoyo durante 4 semanas.
Kopp7 2008	46 años	Masculino	Golpe directo con viga de acero	No se describe	Fractura inestable de MMI más fractura marginal del peroné posterolateral. Clasificación Herscovici - Tipo B	Luxación de los TP acompañada de avulsión ósea del RPS y desprendimiento del periostio. Clasificación Eckert & Davis: Tipo III.	Radiografía	Osteosíntesis con 2 tornillos esponjosos de 4,0mm con rosca parcial Reinserción de los TP mediante sutura de anclaje más sutura directa sobre RPS y periostio. Inmovilización con yeso sin apoyo durante 6 semanas.
Malik et al.8 2013	17 años	Masculino	Accidente de tráfico (conductor de automóvil)	No se describe	Fractura por avulsión del ligamento tibiofibular anterior inferior y fracturas en escama del MMD y el maléolo lateral posterior. Clasificación Herscovici:Tipo C	Subluxación anterior del tendón tibial posterior. Clasificación Eckert & Davis: Tipo III.	Radiografía Tomografía computarizada	Osteosíntesis con 2 tornillos esponjosos de 4,0mm con rosca parcial Reinserción del TP mediante 2 suturas de anclaje. Inmovilización con yeso sin apoyo durante 6 semanas.

MMI: maléolo medial izquierdo; MMD: maléolo medial derecho; RPS: retináculo peroneo superior; TP: tendones peroneos.

Fuente: elaboración propia.

Conclusión

La ocurrencia concomitante de la LTP y la FMM es poco frecuente y puede pasar desapercibida en la valoración inicial. De acuerdo con la experiencia del presente caso, recomendamos que, antes de iniciar el manejo quirúrgico de la FMM, se realice una evaluación meticulosa de todos los componentes óseos, ligamentarios y tendinosos con el fin de descartar lesiones concomitantes que por su anatomía pueden pasar desapercibidas, sobre todo en fracturas aisladas del maléolo. Esto permitirá la reparación oportuna de dichas lesiones en la misma intervención, reduciendo así el riesgo de secuelas a largo plazo como limitaciones funcionales, tal como ocurrió en el presente caso, donde esta evaluación permitió identificar una LTP que fue tratada oportunamente.

Consideraciones éticas

Para la elaboración del presente reporte de caso se obtuvo el consentimiento informado firmado del paciente.

Conflictos de intereses

Ninguno declarado por los autores.

Financiación

Ninguna declarada por los autores.

Agradecimientos

Ninguno declarado por los autores.

Referencias

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2.Vosoughi AR, Erfani MA. Concomitant Traumatic Peroneal Tendon Dislocation and Medial Malleolus Fracture: A Case Report. Malays Orthop J. 2018;12(1):57-9. doi: 10.5704/MOJ.1803.014. PMID: 29725517; PMCID: PMC5920263.

3.van Alste HE, Nölcke HH, Zambo G. [Isolated fracture of the medial malleolus combined with a traumatic dislocation of the peroneal tendon at the ankle joint]. Aktuelle Traumatol. 1991;21(6):306-8. German. PMID: 1685064.

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