Introducción

Definir el nivel de amputación de manera objetiva en pacientes con indicación de amputación de extremidad inferior por enfermedad vascular periférica es de gran importancia, dado que su rehabilitación, así como su reintegración, tanto social, como laboral, dependen de esta decisión.1 En la actualidad esto puedo lograrse mediante varios métodos, incluyendo la arteriografía,2 la angiotomografía computarizada (AngioTAC)3 y la oximetría transcutánea,4 aunque esta última no se encuentra disponible en la mayoría de las instituciones de Colombia.

Verde de indocianina es un compuesto de tricarbocianina soluble en agua capaz de absorber la luz que se encuentra en el espectro infrarrojo (aproximadamente a una longitud de onda de 750 a 800 nm) y de volverla a emitir como fluorescencia (longitud de onda aproximada de 830 nm).5 Este se administra de forma endovenosa y su rápida y extensiva unión a las proteínas plasmáticas garantiza su contención en el compartimiento intravascular con poca fuga al intersticio, por lo que es un fluoróforo de uso ideal en angiografías. También tiene un buen perfil de seguridad para los pacientes, ya que no tiene metabolitos tóxicos o ionizantes, siendo metabolizado por el hígado entre 3-5 minutos después de su inyección y excretado a través de la bilis.5 Dadas estas características, la angiografía por fluorescencia con verde indocianina es una prueba que permite valorar en tiempo real los sistemas microvasculares y macrovasculares con fines quirúrgicos como la amputación.6

La angiografía por fluorescencia con verde indocianina ha sido ampliamente utilizada en varias áreas médicas por décadas; sin embargo, la literatura sobre su uso en ortopedia es limitada.7 Esta técnica proporciona una nueva alternativa para definir el nivel de amputación, puesto que permite evaluar con precisión el flujo sanguíneo de los tejidos blandos, así como los vasos periféricos cercanos a la piel.3 Adicionalmente, su uso intraoperoratorio permite corroborar si el nivel de amputación elegido durante el planeamiento quirúrgico es adecuado, así como identificar y corregir suturas que potencialmente pueden llevar a la interrupción de la irrigación, evitando así el desarrollo de necrosis del muñón y otras complicaciones.3

A continuación, se presenta el caso de una adulta mayor en la que se realizó amputación transtibial de la extremidad izquierda debido a pie diabético y en la que se usó angiografía por fluorescencia con verde indocianina de forma intraoperatoria para definir el nivel de amputación, obteniendo resultados satisfactorios.

Presentación del caso

Mujer de 70 años que fue llevada al servicio de urgencias de un hospital de cuarto nivel de atención de Bogotá D.C. (Colombia) por infarto agudo de miocardio sin elevación del ST y que, una vez estabilizada, fue ingresada a la unidad de cuidados intensivos (UCI). La paciente tenía glaucoma, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, cardiomiopatía dilatada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 40%) y enfermedad de las arterias coronarias multivaso, la cual en 2022 requirió cateterismo y angioplastia con implante de tres stents, con fibrilación auricular crónica paroxística CHADS-VASC 5. La paciente también se había sometido a múltiples derivaciones vasculares de extremidades inferiores por enfermedad arterial periférica (siendo la última realizada en agosto de 2022), así como amputación de pierna derecha por debajo de la rodilla y amputación transmetatarsiana de miembro inferior izquierdo debido a pie diabético. Al ingreso a la UCI se observó lesión ulcerada de 5 x 6 cm con signos de necrosis en región posterior del talón izquierdo (Figura 1).

Figura 1. Lesión ulcerada de gran tamaño (5 x 6 cm) con signos de necrosis en pie izquierdo al momento de ingreso a UCI.

Fuente: imagen obtenida durante la atención de la paciente.

En el primer día de la estancia UCI, la paciente fue valorada por especialistas del servicio de cirugía vascular, quienes solicitaron una angioTAC de miembros inferiores, la cual fue realizada el mismo día y mostró los siguientes hallazgos: aterosclerosis severa y tortuosidad arterial en extremidad inferior izquierda que afecta la aorta abdominal, las arterias ilíacas, la arteria femoral profunda y la arteria poplítea; oclusión de la arteria femoral izquierda en su tercio distal (donde atraviesa el canal aductor) y oclusión de la arteria femoral profunda en su tercio medio; recanalización de la arteria poplítea izquierda a través de arterias colaterales con estenosis >75 %; oclusión de la arteria peronea izquierda en su tercio proximal; oclusión de la arteria tibial posterior izquierda en su tercio proximal; oclusión de las arterias poplítea y femoral profunda (tercio proximal) derechas con evidencia de flujo sanguíneo en músculos del tercio proximal de la pierna. Teniendo en cuenta estos hallazgos, el compromiso cardiovascular de la paciente, y la presencia de lechos vasculares distales de mala calidad (confirmada por el servicio de hemodinamia), el servicio de cirugía vascular determinó que no era candidata para manejo endovascular con angioplastia de la arteria poplítea, por lo que solicitó que la paciente fuera valorada por especialistas del servicio de prótesis y amputados, quienes decidieron que una amputación transfemoral izquierda era la mejor opción de manejo.

El quinto día de hospitalización la paciente fue llevada a sala de cirugía para realizar la amputación. Aproximadamente 30 minutos antes del procedimiento se administraron 0.25mg de verde indocianina (0.1cc de una ampolla de 10ml con 2.5 mg/ml) a través de acceso venoso (vena radial derecha). La perfusión distal de la pierna izquierda fue evaluada de forma intraoperatoria mediante angiografía por fluorescencia con verde indocianina y el sistema SPY elite, el cual tiene un software de cuantificación incorporado que puede cuantificar los datos de imágenes capturadas por la cámara de infrarrojo cercano.8 Ya que se observó una adecuada perfusión en los tejidos blandos del tercio proximal de la pierna (Figura 2), se decidió que realizar una amputación transtibial era la mejor opción de manejo; además para obtener el colgajo para el cubrimiento del muñón de amputación se realizó una incisión hacía anterior en la unión del tercio proximal y medio de la pierna y hacia posterior a 12 cm de la interlínea articular.

Figura 2. Visualización intraoperatoria del flujo sanguíneo en tercio medio proximal del miembro inferior izquierdo (fluorescencia con verde indocianina) con el sistema SPY elite. A. Imagen con luz blanca. B. Modo de superposición: la imagen de fluorescencia (verde) se muestra sobre una imagen de luz blanca de 1080p. C. Modo fluorescencia segmentada por color: las intensidades crecientes de fluorescencia pasan primero de azul a amarillo y luego a rojo. D. Modo contraste (la imagen de fluorescencia se muestra en escala de grises): se observa fluorescencia en el colgajo a usarse para el cubrimiento del muñón de amputación, así como en los tejidos musculares circundantes.

Fuente: imágenes obtenidas durante la atención de la paciente.

Una vez definido el nivel de amputación y obtenido el colgajo, se realizó la disección de los compartimentos anterior y lateral para identificar los paquetes neurovasculares sural, tibial posterior y peroneo, los cuales fueron ligados con seda. Luego, con una sierra de Gigli se cortaron, en una trayectoria posterior a anterior, la tibia y el peroné (este último 2 cm por encima del corte tibial); los bordes de los huesos se suavizaron usando una raspa ósea. En este punto, se realizó una nueva evaluación de la perfusión distal usando verde indocianina (administrado previo al procedimiento; Figura 3), y una vez se verificó que era adecuada, se procedió a realizar el cierre por planos, iniciando con el cierre del tejido celular subcutáneo con vicryl 2-0 (puntos separados) y posteriormente con el cierre de la piel con prolene 3-0 (puntos separados). No se presentaron complicaciones intraoperatorias.

Figura 3. Fluorescencia en muñón de amputación con evidencia de flujo sanguíneo en el componente muscular y el colgajo posterior. A y B. Modo fluorescencia por color. C y D. Modo superposición. E y F. Modo contraste.

Fuente: imágenes obtenidas durante la atención de la paciente.

Luego de finalizar la intervención quirúrgica, y dado que su condición clínica era estable, la paciente fue trasladada a la sala general de hospitalización, donde su condición clínica mostró una evolución favorable en el posoperatorio inmediato; sin embargo, el segundo día de postoperatorio requirió la transfusión de dos unidades de glóbulos rojos empaquetados (UGRE) debido a que se observó un nivel bajo de hemoglobina (8.7 mg/dl) en los exámenes de laboratorio de control. Además, ese mismo día, luego de ser valorada por el servicio de medicina interna, se reinició el tratamiento anticoagulante con enoxaparina para el control de sus comorbilidades. Ya que no se presentaron complicaciones, fue dada de alta 2 días después de la cirugía con indicación de asistir a citas de control con el servicio de prótesis y amputados para continuar con su proceso de rehabilitación.

Al quinto día del postoperatorio, en cita de control con el servicio de prótesis y amputados, se observó irritación de la piel en el muñón, por lo que se solicitó servicio de enfermera domiciliaria al servicio de enfermería del hospital. En controles posteriores (cuatro semanas después de la amputación) se observó una adecuada cicatrización del muñón, sin evidencia de complicaciones como infección o dehiscencias (Figura 4). Posteriormente, a las 12 semanas de su posoperatorio, se le proporcionaron prótesis bilaterales y se inició fisioterapia para adaptarse a su uso (Figura 5).

Figura 4. Apariencia del muñón a la cuarta semana posoperatoria. Se observa una adecuada cicatrización.

Fuente: imagen obtenida durante la atención de la paciente.

Figura 5. Paciente con prótesis bilaterales en sesión de rehabilitación física.

Fuente: imagen obtenida durante la atención de la paciente

Discusión

En Colombia se realizan aproximadamente 100.000 amputaciones al año en pacientes con pie diabético que desarrollan lesiones ulceradas. Factores como la edad, el tabaquismo y la enfermedad arterial periférica aumentan significativamente el riesgo de amputación.8 Además de las implicaciones físicas, las consecuencias psicológicas de una amputación pueden ser graves, razón por la que la definición del nivel de amputación es fundamental para la calidad de vida, pues un nivel de amputación adecuado facilita la adaptación a las prótesis y contribuye a la conservación de la marcha funcional.1

Se ha demostrado que, desde un punto de vista biomecánico, las amputaciones transtibiales son preferibles a las transfemorales, ya que las primeras permiten un centro de gravedad más cercano al natural, lo que facilita la rehabilitación y disminuye el gasto energético durante la marcha.9 Este es un factor relevante al momento de definir el nivel de amputación, pues una amputación transfemoral se asocia con una mayor demanda metabólica y peores resultados funcionales en comparación con una transtibial.9

La perfusión tisular en tiempo real mediante angiografía por fluorescencia con verde indocianina se ha utilizado en múltiples áreas de la medicina desde que esta tinción fue aprobada por la Food and Drug Administration en 1959.7 Esta herramienta permite al cirujano evaluar en tiempo real y de manera objetiva la viabilidad del tejido,10 ya que, al unirse a las proteínas plasmáticas, la tinción permite visualizar de manera precisa la irrigación del tejido.11,12 En el caso de nuestra paciente, la angioTAC mostró una oclusión de la arteria femoral izquierda en el tercio distal (zona del canal aductor) y de la arteria femoral profunda en el tercio medio, motivo por el cual se decidió que la amputación transfemoral era el procedimiento más apropiado. Sin embargo, con el uso intraoperatorio de la angiografía por fluorescencia con verde indocianina para evaluar la perfusión cutánea en tiempo real se observó un adecuado tono muscular y color en los tejidos subcutáneos, lo que confirmó que la perfusión en los tejidos blandos del tercio proximal de la pierna era apropiada. Con base en esta evaluación objetiva, se decidió realizar una amputación transtibial en lugar de una amputación transfemoral.

Nuestros hallazgos son consistentes con lo descrito por estudios que han documentado el uso de la angiografía por fluorescencia con verde indocianina como ayuda para la toma de decisiones quirúrgicas en amputaciones. En este sentido, se ha reportado que esta técnica no solo facilita el procedimiento quirúrgico,6 sino que también juega un papel clave en la evaluación de la viabilidad de los tejidos en procedimientos de revascularización.13 Adicionalmente, estudios recientes han demostrado que esta herramienta puede ser útil en el manejo de pacientes con pie diabético, ya que permite evaluar la vascularización y predecir la cicatrización de las úlceras.14

Es importante mencionar que los pacientes sometidos a amputaciones de miembros inferiores enfrentan múltiples complicaciones postoperatorias, incluyendo isquemia en el sitio quirúrgico, hematomas y sepsis de la herida quirúrgica.12 Factores como el nivel de amputación, el tamaño del colgajo y el adecuado manejo de los tejidos blandos influyen directamente en la ocurrencia de estas complicaciones.15 La presencia de estas complicaciones no solo impacta negativamente la recuperación del paciente, sino que también aumenta los costos de atención hospitalaria. Al respecto, una revisión sistemática por Lo et al.,16 reportó que en 2019 el costo promedio por paciente de una amputación de miembro inferior debido a enfermedad vascular periférica fue aproximadamente 14 088 USD, mientras que el costo promedio de las amputaciones secundarias a pie diabético fue 17 103 USD. En contraste, el costo de realizar una angiografía intraoperatoria por fluorescencia con verde indocianina es significativamente menor (aproximadamente 250 USD),17 lo que la convierte en una herramienta potencialmente costo-efectiva.

Finalmente, nuestra paciente no presentó complicaciones postoperatorias, lo que podría estar relacionado con la elección del nivel de amputación mediante angiografía por fluorescencia con verde indocianina. Al hacer posible una evaluación intraoperatoria objetiva de la perfusión tisular, esta herramienta ayudó a seleccionar un nivel de amputación que favoreciera tanto una mejor cicatrización como una mejor funcionalidad postoperatoria. Considerando lo anterior, el uso de esta herramienta podría ser una estrategia efectiva para optimizar el manejo de pacientes que requieren amputaciones, reduciendo el riesgo de complicaciones y reintervenciones, y mejorando los resultados clínicos a largo plazo.

Conclusión

El uso intraoperatorio de la angiografía por fluorescencia con verde indocianina como herramienta complementaria para definir el nivel de amputación permitió preservar la mayor cantidad de tejido viable en nuestra paciente, lo que probablemente contribuyó a reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias, ya que no presentó eventos adversos ni requirió reintervenciones. Esto, a su vez, implicó una reducción de los costos asociados a su tratamiento.

Aunque esta herramienta muestra un gran potencial en la toma de decisiones quirúrgicas durante la amputación de extremidades inferiores, la evidencia sobre su utilidad se limita a estudios con muestras pequeñas y otras limitaciones metodológicas.11,18 Por ello, es necesario realizar investigaciones multicéntricas con muestras más grandes para validar su efectividad y evaluar su impacto en los desenlaces clínicos a largo plazo. En este sentido, se debe mencionar que la angiografía por fluorescencia con verde indocianina no reemplaza las técnicas convencionales para definir el nivel de amputación ni los criterios clínicos tradicionalmente usados para determinar la viabilidad del colgajo, sino que actúa como una herramienta complementaria para optimizar la toma de decisiones con el potencial beneficio de disminuir el riesgo de complicaciones.

Consentimiento informado

Tanto la paciente como su representante legal autorizaron el uso de sus datos clínicos y fotografías para escribir el presente reporte de caso mediante la firma de un formato de consentimiento informado.

Conflictos de interés

Ninguno declarado por los autores.

Financiación

Ninguna declarada por los autores.

Agradecimientos

Al servicio de cirugía general del Hospital Militar Central de Colombia por su ayuda y orientación en la administración del verde indocianina.

Referencias

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