Introducción

La ruptura del tendón patelar representa el 0,6% de las lesiones tendinosas, con una incidencia de 0,68 casos por cada 100 000 personas al año,1 siendo poco frecuente incluso en deportistas.2 Usualmente, esta lesión se presenta en jóvenes activos menores de 40 años, con una relación hombre mujer de 8:1.3-5 Además, este tipo de rupturas pueden ser causadas por trauma directo o por sobreuso en pacientes con tendinopatía patelar.3,5 También pueden ocurrir como complicación de un reemplazo total de rodilla (RTR), con una incidencia entre 0,2% y 5%.3

Las rupturas del tendón patelar son lesiones altamente incapacitantes porque afectan el mecanismo extensor de la rodilla, el cual es fundamental para caminar. En la mayoría de los casos se requiere un manejo quirúrgico oportuno; al respecto, se han descrito diversas técnicas quirúrgicas que buscan reparar o reconstruir el tendón dependiendo del tiempo de evolución de la ruptura y su localización. Sin embargo, no hay consenso sobre su uso.5

Las rupturas posteriores a reparaciones del tendón patelar (reruptura) son aún menos frecuentes, con una tasa de ocurrencia entre 2% y 50%, y la literatura sobre su tratamiento se limita a reportes de casos en los que se describen múltiples técnicas de reconstrucción.6 Además, las rerupturas representan un mayor reto quirúrgico debido a la formación de fibrosis y la degeneración del tendón, lo que afecta las posibilidades de reparación.6

A continuación, se presenta el caso de un hombre con reruptura crónica del tendón patelar que fue intervenido quirúrgicamente con una técnica de reconstrucción que consiste en el uso de aloinjerto de tendón patelar con bloques óseos proximal y distal, así como de suplementación con suturas de alta resistencia en las porciones remanentes del tendón.

Presentación del caso

Hombre de 34 años que ingresó al servicio de urgencias de un hospital de cuarto nivel de Bogotá (Colombia) por dolor súbito, edema y limitación para la extensión activa de la rodilla izquierda posterior a trauma durante una práctica deportiva. Nueve meses antes del ingreso, había presentado ruptura aguda del tendón patelar izquierdo con fractura por avulsión desde el polo inferior de la rótula, por lo que fue sometido a reparación con dos anclajes óseos y sutura de Krakow. Igualmente, diez años antes el paciente había presentado ruptura del tendón patelar derecho por trauma, la cual fue reparada en otra institución. Es importante mencionar que el paciente refirió practicar fútbol de manera recreativa.

En la radiografía de rodilla de ingreso, se observó patela alta (índice Insall-Salvati: 0,46) y se confirmó la presencia de reruptura del tendón patelar izquierdo (Figuras 1A y 1B). Luego, durante la consulta en el servicio de urgencias, el paciente fue valorado por profesionales del Servicio de Medicina Interna, quienes, ante el antecedente de ruptura bilateral del tendón patelar, realizaron los siguientes exámenes de laboratorio: panel metabólico completo (resultados dentro de límites normales), pruebas de la función renal (sin hallazgos anormales) y hemograma completo (sin evidencia de alteraciones en líneas celulares). Al interrogatorio, no se encontraron signos o síntomas que sugirieran la presencia de enfermedades autoinmunes o alteraciones genéticas. Con base en estos hallazgos, el paciente fue dado de alta; sin embargo, 2 semanas después asistió nuevamente al servicio de urgencias, razón por la cual fue admitido al Servicio de Hospitalización para ser intervenido quirúrgicamente (reconstrucción del tendón patelar).

Figura 1. Radiografías de rodilla izquierda en las que se observa reruptura del tendón patelar (patela alta). A. Proyección anteroposterior B. Proyección lateral.

Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.

Técnica quirúrgica

Preparación del paciente

Con el paciente ubicado en posición decúbito supino en la mesa quirúrgica, se utilizó anestesia raquídea y regional y se preparó la extremidad a ser intervenida quirúrgicamente. Además, durante toda la intervención se usó torniquete neumático.

Abordaje

Se realizó una incisión en la línea media de aproximadamente 15cm desde el polo proximal de la rótula hacia la tuberosidad tibial. Luego, se hizo un desbridamiento del tejido fibroso y cicatricial en el extremo proximal del tendón patelar, donde se evidenció la reruptura y la brecha desde el polo distal de la rótula. Posteriormente, se realizó una incisión longitudinal en el centro del tendón patelar hacia la tuberosidad anterior de la tibia.

Preparación de túneles óseos en la tibia y la patela

Usando una sierra oscilante y un osteótomo, se realizaron cortes en la rótula distal de aproximadamente 1,5cm formando un trapezoide en el cual se posicionó el bloque óseo de aloinjerto. Durante este proceso, se tuvo precaución de no realizar cortes profundos que pudieran comprometer la superficie articular. Además, este procedimiento se repitió en la tuberosidad anterior de la tibia (Figura 2).

Figura 2. Túneles óseos en la tibia (tuberosidad de la tibia) y la patela, realizados para el posicionamiento de bloques óseos del aloinjerto. Se observa que se preservaron las porciones medial y laterales del tendón patelar mediante una incisión en su tercio medio.

Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.

Preparación y posicionamiento del injerto, y aumentación

Se preparó un aloinjerto de mecanismo extensor con dos extremos óseos moldeados para que encajaran en los túneles previamente descritos. Después, se implantó el aloinjerto (implantación press-fit), asegurando la fijación con tornillos canulados de rosca parcial en sentido horizontal (de lateral a medial) en la rótula y dos tornillos corticales con arandela de anterior a posterior en la tibia (Figura 3). Posteriormente, se suplementó la reconstrucción del tendón patelar con suturas de alta residencia desde las partes medial y lateral hacia las porciones remanentes del tendón patelar nativo.

Figura 3. Fijación del injerto. A. Fijación del injerto con tornillos corticales con arandela en la tuberosidad tibial. B. Fijación transversal del injerto con tornillos de rosca parcial en la rótula.

Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.

Cierre de herida e inmovilización inicial

Se desinfló el torniquete y se evaluó la hemostasia. Luego, se cerró la herida por planos anatómicos y se realizó una inmovilización inicial con una férula inguinomaleolar durante 2 semanas, permitiendo apoyar la extremidad en el piso. Además, se tomaron radiografías en el posoperatorio inmediato (Figura 4).

Figura 4. Radiografías de rodilla posoperatorias. A. Proyección anteroposterior. B. Proyección lateral.

Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.

Manejo postoperatorio

Entre la semana 0 y la 3, se inmovilizó la rodilla en extensión con un brace de rodilla. De la semana a 3 a la 5, se permitió la movilidad de la rodilla en un rango de 0° a 30°, y se hizo énfasis en la rehabilitación de manipulación pasiva durante las sesiones de fisioterapia para evitar el desarrollo de adherencias. Luego, se aumentó el rango de movilidad permitido a 60° en la semana 6 y a 90° en las semanas 7 y 8. Finalmente, a partir de la semana 9, se autorizó la movilidad completa de la rodilla con uso del brace de rodilla.

Resultados y seguimiento

Tres semanas después del procedimiento quirúrgico, el paciente presentó una cicatrización completa de la herida e hipotrofia del cuádriceps, como se esperaba. Además, el rango de movilidad de la rodilla fue recuperado gradualmente de acuerdo con el manejo posoperatorio descrito anteriormente; en este sentido, en el último seguimiento, realizado un año después de la cirugía, el paciente tenía un rango de movilidad completo (0º extensión, 150º flexión) y realizaba sin dificultad actividades de la vida diaria y deportes de bajo impacto como ciclismo. En cuanto a la percepción del paciente respecto a los resultados del manejo recibido, se usaron las versiones validadas al español de las escalas de Lysholm y de Kujala, obteniendo puntajes de 85 y 91, respectivamente, por lo que es posible afirmar que el resultado fue satisfactorio. Sin embargo, es importante mencionar que en el último control se observó que aún persistía una leve hipotrofia del cuádriceps.

Discusión

La ruptura del tendón patelar es una lesión poco frecuente que suele ocurrir en hombres jóvenes activos por trauma directo, tendinopatía o después de un RTR.3,5 Además, se ha descrito que el uso de esteroides sistémicos o de aplicación local, las enfermedades reumatológicas o del tejido conectivo, los trastornos metabólicos, la enfermedad renal crónica y la administración de fluoroquinolonas son factores de riesgo asociados con una alta incidencia de esta ruptura.3-5 En el caso de las rupturas bilaterales, los factores de riesgo más frecuentemente encontrados son enfermedad renal crónica, diabetes y obesidad.7,8

Las rupturas del tendón patelar pueden clasificarse según el tiempo transcurrido desde la lesión en agudas (<2 semanas) o crónicas (>2 semanas),4,9 y según la localización de la ruptura en lesiones de la sustancia media, del tubérculo tibial o del polo distal de la patela,4,10 siendo las últimas las más frecuentes.5,7

En pacientes con rupturas del tendón patelar agudas e incompletas y funcionalidad normal, está indicado el manejo conservador con 2 a 3 semanas de inmovilización de la rodilla en extensión completa.5 Por otra parte, en aquellos con rupturas agudas e incompletas y déficit funcional o rupturas completas, se debe implementar un manejo quirúrgico temprano.5,9 Las opciones de manejo quirúrgico incluyen reparación única con sutura de extremo a extremo, la cual es poco utilizada por su alta tasa de fracaso, y reparación con suturas continuas bloqueadas con la técnica de Krakow u otra técnica de sutura similar a través de túneles óseos en la patela o tibia, con o sin aumentación.5,8 También se han descrito reparaciones con anclajes óseos que parecen tener una tasa de reruptura menor en comparación con la técnica de sutura transósea (7,5% vs. 0%; p=0,034).10

Por su parte, en pacientes con rupturas crónicas, se prefiere la reconstrucción de tendón, ya que la retracción tendinosa y la formación de adherencias dificultan la reparación primaria; no obstante, algunos autores han descrito reparaciones primarias con aumentación del tensor de la fascia lata o los isquiotibiales.5,8 En estos casos, para realizar la reconstrucción, usualmente se utiliza autoinjerto de isquiotibiales con túneles óseos en la tibia o la patela, dependiendo de la localización de la ruptura. También se han reportado buenos resultados con el uso de autoinjerto del tercio central del tendón patelar contralateral con bloques óseos proximal y distal, colgajo en forma de “Y” de la fascia del vasto lateral, aloinjertos del tendón de Aquiles, así como de injertos sintéticos, los cuales solo se deben utilizar en pacientes con baja demanda funcional.5,8

En una revisión sistemática que incluyó estudios publicados entre 1947 y 2013, Gilmore et al.6 evaluaron los resultados postoperatorios de diferentes técnicas quirúrgicas para el manejo de rupturas agudas del tendón patelar (n=8), rupturas crónicas (n=8) y rupturas posteriores a un RTR (n=9) en términos de complicaciones, tasa de fracaso y desenlaces funcionales medidos con escalas y según el rango de movimiento.6 Los mejores desenlaces posoperatorios fueron observados en las reparaciones con aumentación para el caso de pacientes con rupturas agudas y en las reconstrucciones con autoinjerto en aquellos con rupturas crónicas y con rupturas posteriores a RTR.

A pesar de que se han obtenido buenos resultados en el manejo quirúrgico del tendón patelar con varías de estas técnicas, no hay un consenso universal sobre su uso y la tasa de reruptura oscila entre 2% y 50% dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada.6,11 De hecho, se ha reportado que, en pacientes con ruptura del tendón patelar posterior a RTR, la reruptura es la segunda complicación más común después de la reparación quirúrgica del tendón RTR (25,33%).12

La literatura sobre los procedimientos quirúrgicos indicados tras una reruptura del tendón patelar comprende solo notas técnicas13-16 y reportes de caso.17-23 Por otro lado, se deben tener en cuenta los desafíos que implica realizar una revisión de reparación de ruptura del tendón patelar, los cuales incluyen atrofia del cuádriceps, contractura, pérdida de tejido, cicatrización excesiva y altura inadecuada de la patela.15

Se han propuesto diferentes procedimientos para el manejo quirúrgico de rerupturas del tendón patelar. Por ejemplo, Maffulli et al.13 describieron una reconstrucción con autoinjerto de isquiotibiales ipsilateral y túneles óseos en la patela. Asimismo, Moretti et al.14 realizaron reconstrucción con autoinjerto de semitendinoso, aumentación con grácil, cerclaje de neutralización con alambre e inyección local de plasma rico en plaquetas. Por su parte, Haber et al.15 utilizaron suturas de anclaje, aumentación con aloinjerto y fijación suspensoria. Finalmente Sutton et al.16 emplearon suturas de anclaje aumentadas con una reconstrucción extensora, usando aloinjerto dérmico humano acelular.

Conclusiones

La técnica de reconstrucción de tendón patelar aquí descrita es una alternativa efectiva para el manejo de reprupturas de este tendón, obteniendo buenos resultados en nuestro paciente, quien, después de completar el programa de rehabilitación física, recuperó la movilidad total de la rodilla sin presentar rigidez de la articulación. Además, el paciente refirió sentirse satisfecho con los resultados del procedimiento. Sin embargo, se requieren estudios con un mayor número de pacientes y en los que se realicen seguimientos a largo plazo para determinar la efectividad y seguridad de esta técnica quirúrgica.

Consentimiento informado

El paciente firmó un consentimiento informado autorizando el uso de sus datos clínicos para la elaboración y la publicación del presente reporte de caso.

Conflictos de interés

Ninguno declarado por los autores.

Financiación

Ninguna declarada por los autores.

Agradecimientos

Ninguno declarado por los autores.

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