Introducción

La artroplastia total de rodilla (ATR) es cada vez más frecuente y el manejo posoperatorio de los pacientes sometidos a este procedimiento, en especial el control del sangrado posoperatorio, tiene una gran importancia.1,2 Durante la ATR, se usan técnicas para manejar la hemorragia como la hipotensión inducida y los torniquetes.3 Tradicionalmente, los drenajes intraarticulares se han usado para evitar el hemartros y permitir una mayor movilidad en la recuperación; sin embargo, en los últimos años se ha demostrado que el ácido tranexámico es útil para controlar el sangrado posoperatorio4 y su uso ha permitido eliminar la necesidad del drenaje.5

Se ha descrito que el uso de ácido tranexámico por vía endovenosa permite la reducción del sangrado posoperatorio y del número de trasfusiones de sangre necesarias en estos pacientes.6 Sin embargo, se ha cuestionado su seguridad, ya que algunos estudios reportan la aparición de complicaciones tromboembólicas en estos pacientes, aunque se debe tener en cuenta que no se ha demostrado que estas ocurran con una mayor frecuencia que en pacientes en los que se administró el ácido tranexámico por una vía diferente.7,8 Por su parte, la vía de administración local, tanto intraarticular como periarticular, parece una alternativa viable a la vía endovenosa.9 Por esta razón, en el centro hospitalario donde se realizó el presente estudio, se propuso el cambio de vía de administración de ácido tranexámico, pasando de la intravenosa a la periarticular. Además, cabe mencionar que los protocolos de uso de ácido tranexámico difieren mucho en los diferentes hospitales, porque no hay consenso sobre la mejor vía de y pauta para su administración.10

En este sentido, el objetivo de este estudio fue evaluar y comparar la eficacia para reducir el sangrado posoperatorio de la administración endovenosa y la administración periarticular de ácido tranexámico endovenoso en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla.

Material y métodos

Diseño del estudio y muestra

Estudio de cohortes realizado en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla con el sistema de prótesis Genutech™ (Surgival) que recibieron ácido tranexámico (administración intravenosa vs administración periarticular) en un centro hospitalario de segundo nivel de atención en Barcelona (Cataluña, España) entre febrero de 2021 y febrero de 2022.

Se incluyeron pacientes con gonartrosis primaria con indicación de artroplastia total de rodilla híbrida o cementada conservando el ligamento cruzado posterior, sin contraindicación para esta intervención quirúrgica en estudios clínicos preoperatorios. Se excluyeron las personas con enfermedades inflamatorias o autoinmunes, alteraciones de la coagulación o antecedente de tromboembolismo venoso, así como pacientes que recibieron una prótesis de rodilla posteroestabilizada, ya que su implantación requiere una mayor resección ósea.

El estudio se realizó en dos cohortes diferenciadas por la vía de administración del ácido tranexámico. El grupo 1 estuvo conformado por pacientes que recibieron dos dosis del fármaco por vía intravenosa: una intraoperatoria de 15mg/kg, aplicada en el momento de la implantación de la prótesis, y otra de 10mg/kg, administrada después de 3 o 4 horas de la intervención quirúrgica. El grupo 2 incluyó a los pacientes que recibieron una infiltración local (periarticular incluyendo la cápsula articular y el tejido subcutáneo) de 2g de ácido tranexámico (Amchafibrin™ 500mg, Meda Pharma S.L.) diluido en 50cc de suero fisiológico mediante la técnica de analgesia local (LIA por su nombre en inglés local infiltration anesthesia), la cual se implementó en la institución en septiembre de 2021. Los pacientes fueron reclutados de forma consecutiva y ambos grupos tuvieron el mismo número de participantes (n=37).

Variables

Para cada paciente se registró información sobre las siguientes variables en una base de datos: edad, sexo, peso, índice de masa corporal (IMC), nivel de hemoglobina preoperatorio, nivel de hemoglobina después de 24 horas de la cirugía y ocurrencia de complicaciones.

Intervención quirúrgica

Todos los procedimientos de artroplastia total de rodilla fueron realizados en el mismo centro hospitalario usando una técnica estandarizada y siguiendo los protocolos de antibioterapia con una dosis endovenosa (2g de cefazolina o 1g vancomicina en pacientes alérgicos a la penicilina y sus derivados) 30 minutos antes de la incisión cutánea.

La intervención quirúrgica se realizó mediante abordaje quirúrgico en la línea media con artrotomía anteromedial estándar, utilizando manguito de isquemia, el cual fue liberado después de completar el vendaje compresivo. No se utilizó drenaje en ningún paciente. En el grupo 1 se aplicó un protocolo multimodal de analgesia endovenosa y subcutánea, mientras que en el grupo 2 la analgesia principal se realizó con anestésico local aplicado según un protocolo y analgesia endovenosa y/o subcutánea de rescate. Es importante mencionar que, en el segundo grupo, se utilizó 100cc de ropivacaina al 2% con 0,5mg de adrenalina para la anestesia local y, en otra jeringa, el ácido tranexámico.

Protocolo posoperatorio

En todos los pacientes se autorizó la deambulación con carga según tolerancia y se inició el tratamiento fisioterapéutico luego de 24 horas de la intervención quirúrgica. Sin embargo, los pacientes del grupo 1 iniciaron la deambulación 24 horas más tarde que los del grupo 2, debido al bloqueo femoral usado para la analgesia. Además, el uso de muletas tuvo una duración de un mes. Finalmente, la profilaxis de tromboembolismo venoso consistió en la administración de una dosis de apixaban de 2,5mg cada 12 horas en ambos grupos, iniciando 24 horas después de la cirugía y culminando a los 30 días del alta hospitalaria.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el lenguaje de programación R. Las variables se describen utilizando medias y desviaciones estándar (DE) para las cuantitativas, y frecuencias absolutas y porcentajes para las cualitativas. Se realizó un análisis bivariado con la prueba de la t de Student para evaluar las diferencias entre grupos en las variables estudiadas, considerando un nivel de significancia estadística de 0,05. El cálculo del tamaño de muestra se realizó con el paquete estadístico TrialSize en R (versión 1.4) y se planteó como prueba de igualdad entre las dos medias de descenso de hemoglobina, con un valor alfa de 0,05 y un poder estadístico del 80%. Asumiendo inicialmente una desviación estándar global de 0,9mg/dL y un margen de equivalencia de 0,6mg/dL, el tamaño de muestra obtenido fue de 35,3. Por tanto, cada grupo debía incluir mínimo 36 pacientes.

Consideraciones éticas

Esta investigación siguió los principios éticos para la realización de estudios biomédicos en seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki.11 Además, el estudio fue aprobado por el Comité de Bioética del centro hospitalario mediante el acta PR-2021-01 del 28 de enero del 2021. Además, todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para participar en el estudio.

Resultados

El promedio de edad fue 73,72 años (DE: 9 años) en el grupo 1 y 72,96 años (DE: 7 años) en el grupo 2. En ambos grupos la mayoría de los participantes eran mujeres (grupo 1: 72.97%; grupo 2: 81,08%). Además, en el grupo 1, el nivel de hemoglobina fue de 13,76mg/dL antes de la cirugía y 11,66mg/dL a las 24 horas, por lo que se evidenció una disminución de dicho nivel de 2,1mg/dL (DE: 0,97mg/dL). En el grupo 2, el nivel de hemoglobina fue de 13,23mg/dL en el preoperatorio y 11,09mg/dL después de 24 horas de la intervención, lo cual representa una reducción de 2,14mg/dL (DE: 0,79mg/dL). Al respecto, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la disminución de dicho nivel (p=0,8671).

En el grupo 1, las mujeres sufrieron una pérdida en el nivel de hemoglobina de 2,01mg/dL y los hombres, de 2,35mg/dL, y la dosis de ácido tranexámico total administrada fue de 25mg/kg en ambos sexos. En el grupo 2, la pérdida de hemoglobina fue de 2,14mg/dL y 2,11mg/dL en mujeres y hombres, respectivamente, y se les administró una dosis media de ácido tranexámico de 27,45mg/kg en mujeres y 24,66mg/kg en hombres.

Tabla 1. Características de pacientes que recibieron ácido tranexámico en artroplastia total de rodilla según la vía de administración.

Variable	Grupo 1 Administración intravenosa (n=37) Promedio (DE)	Grupo 2 Administración periarticular (n=37) Promedio (DE)	Valor p
Edad (en años) -	73,72 (9)	72,96 (7)	0,6795
Mujeres - n(%)	72,97% (27/37)	81,08% (30/37)
IMC	30,18 (4,9)	30,39 (4,7)	0,8550
Minutos en isquemia	73 (14)	74 (12)	0,7
Nivel de hemoglobina preoperatorio (mg/dL)	13,76 (1,28)	13,23 (1,35)	0,0824
Nivel de hemoglobina a las 24 horas (mg/dL)	11,66 (1,19)	11,09 (1,37)	0,0590
Pérdida del hemoglobina a las 24 horas (mg/dL)	2,10 (0,99)	2,14 (0,80)	0,8671

DE: desviación estándar. IMC: índice de masa corporal.

Fuente: elaboración propia.

En el grupo 2, un paciente sufrió embolia pulmonar, la cual se resolvió con tratamiento anticoagulante, y otro requirió la transfusión de dos unidades de glóbulos rojos por anemia posoperatoria, mientras que en el grupo 1 ninguno de los pacientes presentó estas condiciones. En este sentido, la frecuencia de complicaciones es muy baja y, por tanto, no fue posible realizar una estimación consistente del riesgo relativo de su ocurrencia en ambos grupos.

Por último, es importante mencionar que la dosis de ácido tranexámico puede ser fija o calculada según el peso del paciente. En nuestro estudio, en el grupo en el que se usó administración endovenosa (grupo 1), se optó por administrar una dosis de ácido tranexámico intraoperatoria de 15mg/kg en el momento de la implantación de la prótesis y otra de 10mg/kg luego de 3 o 4 horas de la intervención, y en el grupo de administración local (grupo 2), se administró 2g de ácido tranexámico. El promedio de dosis calculada por peso en el grupo 2 fue de 26,92mg/kg (±4,62), lo cual es superior al valor promedio de la dosis utilizada en el grupo 1 (25mg/kg).

Discusión

Se ha demostrado que el uso de ácido tranexámico para disminuir la pérdida de sangre en la artroplastia total de rodilla es eficaz y seguro, por lo que se han desarrollado y generalizado pautas para la aplicación de este fármaco.12,13 Las guías de práctica clínica publicadas en los últimos años recopilan estos avances bajo el término “patient blood management” en este tipo de cirugías.14 Sin embargo, la ficha técnica de este fármaco no incluye su utilización de forma sistemática en las cirugías de reemplazo total de rodilla.15 En la actualidad, no hay consenso sobre la mejor vía de administración de ácido tranexámico, pues se ha reportado que tanto la vía endovenosa como la intraarticular permiten reducir la pérdida de sangre (Tabla 2).

Tabla 2. Comparación de los resultados de la administración endovenosa e intraarticular de ácido tranexámico en términos de pérdida de hemoglobina a las 24 horas reportados en la literatura biomédica.

Publicación	Dosis de AT en administración local	Dosis de AT en administración endovenosa	Pérdida de HGB a las 24h (admin. local) en mg/dL	Pérdida de HGB a las 24h (admin. endovenosav) en mg/dL
Castro-Menéndez et al. 16		2g en 2 dosis 2g dosis única		2,88±0,93 3,20±0,85
Lee et al.17	2g	10mg/kg	2,4±0,8	2,9± 0,9
Gómez-Barrena et al.18	3g	15mg/kgx2	2,3	2,5
Chen et al.19	1,5g	1,5g	2,4	1,8
Maniar et al.20	3g	10 a 30mg/kg	-	-
Pinsornsak et al.21 *	15mg/kg 2g	-	2±0,7 2,4±1,1
Pinsornsak et al.22	0,75g	750mg ev	2,32	2,18
Sarzaeem et al.23	3g irrigado 1,5g intraarticular	1,5g	4,2 3,9	2,6
Zhang et al.24	1g+20mg/kg	20mg/kg	2,5 intraarticular 2,56 periarticular	3,82
El presente estudio	2g	15+10mg/kg	2,14±0,79	2,1±0,97

* Administración local periarticularAT: ácido tranexámico. HGB: hemoglobina.Fuente: elaboración propia.

En la mayoría de las publicaciones sobre el uso de ácido tranexámico en artroplastia total de rodilla se estudia la administración endovenosa y la infiltración libre del fármaco en el espacio articular (Tabla 3). En nuestro estudio, la infiltración del ácido tranexámico se realizó en los bordes de la herida quirúrgica y la cápsula articular, así como en el periostio tibial antes de suturar la herida quirúrgica. Esta vía de administración puede ser relevante en el efecto del ácido tranexámico para reducir el sangrado de la intervención quirúrgica.

Tabla 3. Vías de administración del ácido tranexámico evaluadas en los estudios sobre su uso en artroplastia total de rodilla.

Publicación	Vía de administración del ácido tranexámico
	Endovenosa	Periarticular	Intraarticular	Tópico
Castro-Menéndez et al.16	X
Lee et al.17	X		X
Gómez-Barrena et al.18	X		X
Chen et al.19	X			X
Maniar et al.20	X			X
Pinsonsak et al.21		X	X
Pinsornsak et al.22	X	X
Sarzaeem et al.23	X		X	X
Zhang et al.24	X	X	X
Aguado-Maestro et al.25			X
Alshryda et al.26				X

Fuente: elaboración propia.

En el presente estudio, se aplicaron dos dosis (15mg/kg y 10mg/kg) de ácido tranexámico en la administración endovenosa y el promedio de la dosis por peso de este fármaco en pacientes que recibieron administración local fue de 26,92 mg/kg (±4,62 mg/kg), lo cual es similar al estudio de Castro-Menéndez et al,16 en el cual se aplicaron 2g por vía endovenosa en una o dos dosis, resultando en una dosis media por peso de 25,5mg/kg (±4,2mg/kg). Sin embargo, en el estudio de Castro-Menéndez et al.16 la reducción promedio del nivel de hemoglobina en los pacientes en los que se administró este fármaco por vía endovenosa fue de 2,88mg/dL en el grupo de dos dosis y 3,20mg/dL en el grupo de dosis única peroperatoria, hallazgo que es superior a lo encontrado en nuestro estudio, en el cual la pérdida de hemoglobina a las 24 horas en el grupo 1 fue de 2,10 mg/dL (±0,99mg/dL).

Por su parte, Aguado-Maestro et al.25 reportaron un descenso del nivel de hemoglobina a las 24 horas de la intervención quirúrgica de 2,58mg/dL y 2,5mg/dL en dos grupos de pacientes que recibieron ácido tranexámico intraarticular (grupo 1: drenaje y bloqueo del nervio femoral; grupo 2: infiltración de anestesia local en el tejido periarticular sin drenaje). En dicho estudio,25 el uso de drenaje no conllevó un aumento de sangrado ni, por lo tanto, un descenso del nivel de hemoglobina con respecto a los pacientes en los que no se utilizó drenaje en el cierre de la herida.

En nuestro estudio, la dosis de ácido tranexámico por vía endovenosa fue ligeramente mayor a la usada por Lee et al.17 y la dosis utilizada por vía intraarticular fue la misma; sin embargo, a diferencia de dichos autores, en el presente estudio el fármaco se administró en los bordes de la herida quirúrgica (periarticular). Lee et al.17 evidenciaron una menor reducción del nivel de hemoglobina en el grupo que recibió la infiltración articular de ácido tranexámico (2,4mg/dL ±0,8mg/dL) que en el grupo de pacientes con administración endovenosa (2,9mg/dL ±0,9mg/dL), lo cual difiere de lo encontrado en nuestro estudio. Esta discrepancia puede deberse a diferencias en la técnica quirúrgica o el manejo posoperatorio. En este sentido, es importante mencionar que, en este estudio, los pacientes del grupo 1 iniciaron la deambulación 24 horas más tarde que los del grupo 2, en quienes se promovió el inicio la bipedestación tan pronto se revertió el bloqueo del nervio femoral. Con respecto a las conclusiones, Lee et al.17 sugieren el uso de ácido tranexámico mediante administración intraarticular después de una artroplastia total de rodilla, debido a que su eficacia fue similar o incluso superior a la observada en pacientes en los que este fármaco se aplicó de manera intravenosa. Sin embargo, estos autores recomiendan combinar las dos vías de administración en los casos de artroplastia bilateral de rodilla simultánea.

A diferencia de la investigación de Lee et al.17, en el estudio de Gómez-Barrena et al.18 no se reportan diferencias estadísticamente significativas en el nivel de hemoglobina luego de 24 horas de la cirugía de artroplastia total de rodilla entre el grupo de pacientes que recibieron administración endovenosa de ácido tranexámico y aquellos en quienes se realizó aplicación intraarticular., Asimismo, estos autores no encontraron diferencias entre grupos en la frecuencia de complicaciones; sin embargo, informaron una pérdida del nivel de hemoglobina menor en el grupo de administración intraarticular.

Además, Gómez-Barrena et al.18 encontraron que la concentración media de hemoglobina pasó de 14,5mg/dL a 12mg/dL y de 14,5mg/dL a 12,2mg/dL en el grupo de administración endovenosa y de administración local, respectivamente, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Es importante mencionar que en dicho estudio18 se compararon dos grupos de 39 pacientes diferenciados según la vía de administración del ácido tranexámico (endovenosa: 15mg/kg antes de liberar el torniquete y 15mg/kg tres horas después de la cirugía; local: 3g) y se utilizaron 100cc en la aplicación local, la cual fue realizada por irrigación con infiltración intraarticular por el drenaje. Al respecto, los autores reportan que las pérdidas sanguíneas calculadas y las obtenidas en el drenaje no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos.18

En un estudio similar, Chen et al.19 no encontraron diferencias significativas en el índice de transfusiones, el nivel de hemoglobina a las 24 horas y la pérdida de sangre entre la administración intravenosa (dosis intraoperatoria de 1,5g) y la irrigación intraarticular del ácido tranexámico (dosis de 1,5g). Además, Chen et al.,27 en un estudio realizado en 2015, concluyeron que, aunque no hay consenso en la literatura biomédica sobre la vía de administración ideal de este fármaco para la reducción del sangrado posoperatorio, es posible recomendar la administración intraarticular en pacientes con contraindicación de la vía endovenosa, ya que sus resultados son similares y no se evidenció un aumento en la ocurrencia de complicaciones.

Por otro lado, en el metaanálisis realizado por Fillingham et al.5 se reporta la reducción del sangrado con el uso de ácido tranexámico en la intervención de artroplastia total de rodilla. No obstante, para estos autores5 no fue posible determinar la dosis, la pauta de aplicación o la vía de administración más eficaces. Por el contrario, en el metaanálisis de Xiong et al.,10 realizado en 2018, se afirma que combinar el uso de las vías endovenosa y tópica reduce en mayor medida el sangrado y la pérdida de nivel de hemoglobina, pero no la tasa de transfusión, con respecto al uso de la vía endovenosa.

Alshryda et al.26 compararon el uso de 1g de ácido tranexámico en la herida quirúrgica antes de su cierre, utilizando drenaje posterior, con la aplicación local de un placebo. En dicho estudio,26 se observó que la concentración media de hemoglobina pasó de 13,6 mg/dL a 10,69 mg/dL en el grupo del placebo y de 13,2 mg/dL a 11,52 mg/dL (p<0.0001) en el grupo de administración local del fármaco. Además, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de complicaciones entre ambos grupos.26

En el estudio prospectivo de Maniar et al.,20 se compararon 5 grupos de pacientes sometidos a artroplastia de rodilla que recibieron ácido tranexámico (1 grupo con administración local y 4 grupos con administración endovenosa intraoperatoria, pre e intraoperatoria, intra y posoperatoria, y pre, intra y posoperatoria, respectivamente) con un grupo control de pacientes en los que no se aplicó el fármaco. En dicho estudio,20 el grupo de pacientes con 3 dosis de ácido tranexámico (pre, intra y posoperatoria) mostró el menor sangrado por drenaje, con 159mL, y la pérdida sanguínea más baja. Además, el grupo de administración local produjo un drenaje de 244mL, lo cual es mayor a lo evidenciado en los grupos de administración intravenosa con dos dosis (198mL) y menor que lo encontrado en el grupo de aplicación intraoperatoria (268mL).20 En todos los grupos que recibieron ácido tranexámico, se observó una disminución mayor del sangrado en comparación con el grupo control, en el que el sangrado promedio por el drenaje fue 366mL. Los autores20 concluyen que, en los casos de administración endovenosa, es necesario aplicar una dosis preoperatoria antes de inflar el torniquete y una dosis posteriormente, ya que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la reducción del sangrado posoperatorio entre el grupo de pacientes que recibieron solo una dosis preoperatoria y el grupo control. En cambio, en el caso de la administración local del fármaco, la disminución de sangre en pacientes que recibieron solo una dosis presentó una diferencia estadísticamente significativa con respecto al grupo control (p=0,001).20

En otro estudio, Pinsornsak et al.21 comparan de forma prospectiva 2 grupos de pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla a los que se les administró ácido tranexámico periarticular (15mg/kg) o intraarticular (2g) con un grupo al que no se le aplicó el fármaco. Estos autores21 reportan que la administración periarticular tuvo una eficacia similar a la intraarticular en términos de reducción del sangrado posoperatorio, pero los niveles séricos en dicho grupo fueron menores; por lo tanto, los autores21 sugieren que esta vía podría ser más segura en lo que respecta a la aparición de complicaciones sistémicas del ácido tranexámico. Sin embargo, se debe considerar que la dosis total utilizada en el grupo de aplicación periarticular fue aproximadamente la mitad (15mg/Kg) de la que recibieron los pacientes del grupo de infiltración intraarticular (29,98mg/Kg). En un estudio previo en el que participó el mismo autor principal,22 no se encontraron diferencias en los niveles posoperatorios de hemoglobina ni en el número de transfusiones entre la vía endovenosa y la periarticular.

Nuestro estudio presenta limitaciones, ya que el reducido número de pacientes incluidos en cada grupo no permite establecer conclusiones definitivas. A su vez, esto limitó la evaluación de las posibles complicaciones del uso de ácido tranexámico y su efecto en el número de transfusiones de sangre posoperatorias requeridas después de una artroplastia total de rodilla según la vía de administración utilizada. Así mismo, se debe tener en cuenta una posible influencia de la administración de sueroterapia posoperatoria en los niveles de hemoglobina a las 24 horas. Sin embargo, uno de los puntos fuertes del estudio es la homogeneidad de los dos grupos de estudio, pues hubo igualdad en términos de la técnica quirúrgica, el equipo médico que realizó los procedimientos quirúrgicos, la atención del personal de enfermería de la planta de hospitalización y el análisis de parámetros hematológicos en solo un laboratorio.

Conclusiones

El uso de ácido tranexámico, tanto por vía endovenosa como por administración local, permite reducir el sangrado posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de rodilla. La tasa de complicaciones es baja y no se encontraron diferencias significativas entre las vías de administración consideradas. Sin embargo, es necesario realizar estudios en un mayor número de pacientes para poder comparar la tasa de complicaciones según las vías de administración de este fármaco, así como para establecer las dosis óptimas.

Conflictos de interés

Ninguno reportado por los autores.

Financiación

Ninguna reportada por los autores.

Agradecimientos

Ninguno reportado por los autores.

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