Introducción

Las lesiones por raya (animal ponzoñoso) son la causa más común de picaduras de peces a nivel mundial y pueden ser ocasionadas por rayas marinas o rayas de agua dulce. Las rayas de agua dulce (familia Potamotrygonidae) habitan en lagos y sistemas fluviales en América del Sur, África, Laos y Vietnam. Al respecto, se ha reportado que las lesiones producidas por este tipo de rayas son comunes en la Amazonía brasileña, ya que representan el 88,4% de las lesiones por animales acuáticos notificadas en esa región.1,2 Además, se ha identificado que la población más expuesta son los pescadores.3

Las rayas son peces aplanados dorsoventralmente, con forma de diamante, que poseen fuertes alas pectorales; además, tienen entre uno y tres aguijones de dientes en forma de serrucho (2,5 a >30cm de largo) en la base de la cola.1,4 La picadura por raya genera afectaciones en términos de trauma y toxicidad, ya que la acción de su veneno es necrotizante, edematosa, proteolítica, neurotóxica y miotóxica. Esto produce signos y síntomas locales, principalmente dolor asociado a edema local, que pueden provocar complicaciones como úlceras, tétanos, necrosis e infección bacteriana asociada.2,3

El tratamiento de la picadura de raya consiste en la modulación del dolor y la implementación de medidas de prevención de infecciones asociadas y necrosis a través del desbridamiento de la herida y de la administración de antibioticoterapia de manera oportuna.4

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de esta investigación fue caracterizar a los pacientes atendidos en un hospital de segundo nivel en Colombia entre 2019 y 2021 por lesiones por picadura de raya de agua dulce.

Materiales y métodos

Tipo de estudio, población y muestra

Serie de casos retrospectiva en la que se incluyeron pacientes que fueron atendidos en un hospital de segundo nivel en Colombia por heridas o lesiones en miembros inferiores por picadura de raya de agua dulce entre 2019 y 2021. Se excluyeron aquellos pacientes con lesiones por causas diferentes a la picadura de raya.

Se revisaron los registros de las historias clínicas de pacientes con lesiones en extremidades inferiores, filtrando mediante los siguientes códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) 10: S711, S717, S718, S810, S817, S818, S819, S822, S861, S910, S911, S912, S913, S917, S968, T131 y T135. Se encontraron 3019 registros de pacientes con diagnóstico de lesiones o heridas en miembros inferiores, de los cuales se descartaron 3009 personas cuyas lesiones o heridas fueron causadas por otros mecanismos. En este sentido, solo 10 participantes cumplieron los criterios requeridos y, por lo tanto, fueron incluidos en el estudio (Figura 1).

Figura 1. Flujograma de la búsqueda y selección de participantes.

Fuente: elaboración propia.

Variables

Para cada uno de los participantes del estudio, se registraron datos sobre variables sociodemográficas (edad, sexo y lugar de procedencia) y clínicas (zona anatómica afectada, tiempo transcurrido entre el evento y el ingreso al servicio de urgencias, signos y síntomas, signos de infección local [edema, rubor y calor], características de la lesión, pruebas diagnósticas utilizadas, manejo y tratamientos administrados [antibioticoterapia, manejo quirúrgico, curaciones avanzadas y/o cirugía plástica], número de procedimientos quirúrgicos, resultados del cultivo de herida, duración de la estancia hospitalaria, complicaciones y desenlace).

Análisis estadístico

Los datos obtenidos de las historias clínicas fueron registrados en una base de datos creada en Microsoft Excel (versión 2013). La descripción de los datos se realizó utilizando frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas, y medias y desviaciones estándar (DE) para las cuantitativas. Además, se calcularon intervalos de confianza (IC) del 95%.

Consideraciones éticas

Esta investigación siguió los principios éticos para la realización de estudios biomédicos en seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki5 y las normas científicas, técnicas y administrativas de investigación en salud de la resolución 8430 de 1993, emitida por el Ministerio de Salud de Colombia.6 Además, el estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación en Salud del hospital donde se realizó el estudio mediante el Acta 012 de 2022.

Resultados

Todos los pacientes eran hombres y el promedio de edad fue 43,5 años (DE±20,74) (IC95%: 30,64-56,35), con edades mínimas y máximas entre los 17 y 66 años. La distribución por edades se muestra en la Figura 2. Además, el 50% de los pacientes provenían de zonas rurales.

Figura 2. Distribución por edades de los pacientes incluidos en el estudio.

Fuente: elaboración propia.

Con respecto a la región anatómica de la lesión, los pies fueron la zona más frecuentemente afectada con un 50% de las picaduras (Figura 3 y 4), seguido por el cuello del pie (Figura 5) y la pierna (Figura 6), cada una con 25%.

Figura 3. Lesión por picadura de raya en el antepié.

Fuente: elaboración propia.

Figura 4. Lesión por picadura de raya en medio pie (cara dorsal) del miembro inferior derecho. En la herida se observa defecto de cobertura, tejido esfacelado, necrosis y granulación, exposición de tendones, exudado seroso leve, bordes definidos y adheridos, piel perilesional con eritema y edema leve.

Fuente: elaboración propia.

Figura 5A y B. Lesión por picadura de raya en cara lateral y media de la pierna derecha, con defecto de cobertura, tejido esfacelado, necrosis, granulación y bordes definidos.

Fuente: elaboración propia.

Figura 6A y B. Lesión por picadura de raya en el lado de derecho de la pierna derecha, con defecto de cobertura, granulación, bordes definidos y en la que se evidencia proceso de sanación adecuado.

Fuente: elaboración propia.

El tiempo trascurrido entre el accidente con la raya de agua dulce y el ingreso al servicio de urgencias fue inferior a 6 horas en el 20% de los pacientes, entre 7 y 24 horas en el 10% y superior a 24 horas en el 70%. Además, el 66,66% (n=2) de los pacientes que acudieron tempranamente al servicio de urgencias, es decir, antes de 24 horas posteriores al evento (n=3), no presentó complicaciones y el promedio de duración de su estancia hospitalaria fue 7 días. En el contexto de esta investigación, se debe tener en cuenta que, debido a las creencias religiosas de la región, algunas personas acuden primero a “ensalmadores” para la realización del rito de “ensalme”, el cual consiste en un rezo especial que busca curar y evitar la progresión de la infección. Por este motivo, muchos pacientes consultan tardíamente, solo cuando el dolor los obliga a buscar atención médica.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, se encontró que todos los pacientes presentaron dolor intenso. Además, el 80% (n=8) de los participantes tuvo signos de infección local (edema, rubor y calor), de los cuales la mitad presentó secreción de pus (n=4) y el otro 50%, necrosis (n=4). Por otra parte, el 70% de los pacientes presentaron complicaciones, a saber, síndrome compartimental (1 caso), celulitis (4 casos) y absceso (2 casos).

Por último, las pruebas de ayuda diagnostica realizadas fueron radiografía simple (90%), ecografía Doppler (20%) y ecografía de tejidos blandos (30%). Las características de los pacientes se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio.

Paciente	Antibioticoterapia	Número de procedimiento quirúrgicos	Cultivo de herida	Realización de curaciones avanzadas	Duración de la estancia hospitalaria en días	Complicaciones
1	Meropenem	7	Aeromona hydrophila	Sí	43	Síndrome compartimental
2	Oxacilina + Clindamicina	1	Negativo	No	5	Ninguna
3	Ciprofloxacina + Clindamicina + Gentamicina	7	Negativo	Sí	22	Celulitis
4	Oxacilina + Clindamicina	2	Negativo	No	7	Ninguna
5	Ciprofloxacina + Gentamicina	3	Edwarsiella tarda	No	18	Celulitis
6	Meropenem	3	Escherichia coli	No	16	Absceso
7	Ciprofloxacina + Clindamicina	3	Negativo	No	11	Celulitis
8	Oxacilina + Gentamicina	2	Negativo	No	8	Ninguna
9	Oxacilina + Gentamicina	3	Negativo	No	18	Absceso
10	Oxacilina + Clindamicina	3	Negativo	No	14	Celulitis

Fuente: elaboración propia.

Con respecto al manejo quirúrgico, el lavado y el desbridamiento de la herida se realizaron en todos los pacientes, y el promedio de intervenciones por paciente fue 3,4 (DE±2,01). Además, el 70% de los participantes presentó defecto de cobertura y el 30% alcanzó el cierre y la epitelización de la herida. Asimismo, el 20% de los pacientes recibieron manejo con curaciones avanzadas por clínica de heridas con alta tecnología y el 60% de los participantes requirió cirugía plástica.

Finalmente, el promedio de duración de estancia hospitalaria fue 16,2 días (DE±10,89; IC95%: 9,45-22,94) y ningún paciente requirió la remisión a un hospital de mayor complejidad o falleció por causa de la lesión por la picadura de raya de agua dulce.

Discusión

Las rayas son utilizadas en la alimentación y la pesca deportiva, y como una fuente de ingresos, por lo que tienen efectos en la salud pública debido a las lesiones causadas por sus picaduras.7 Cuando la raya es pisada accidentalmente, se da la vuelta, mueve rápidamente su cola y pica a la víctima como una acción defensiva, causándole una herida o laceración, por lo que los miembros inferiores son la zona anatómica afectada con mayor frecuencia.4

Se ha descrito que el envenenamiento por la picadura de raya causa dolor intenso e inflamación, además de signos de infección local posteriormente, y que sus complicaciones principales son celulitis y abscesos, lo cual coincide con lo evidenciado en el presente estudio. Además, esta picadura provoca una laceración que permite la entrada de bacterias como Pseudomonas spp y Staphylococcus spp a la herida y, en consecuencia, su infección secundaria.4,8 Las complicaciones de las heridas son una preocupación médica, ya que los riesgos más graves incluyen úlceras crónicas, osteomielitis, septicemia, ectima gangrenoso, tétanos y fascitis necrosante.9

El veneno de la raya tiene efectos sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio, nervioso y urinario. Los signos y síntomas más comunes incluyen desmayo, debilidad, náusea, ansiedad y sudoración. En algunos casos pueden ocurrir convulsiones, arritmias o shock cardiógeno, aunque los pacientes con cambios cardiovasculares generalmente vuelven a un estado de normalidad en 24 horas.9

En el manejo de picadura de raya es necesario realizar un lavado completo de la herida, debido a que este puede eliminar parcialmente del veneno. Posteriormente, se administran analgésicos para controlar el dolor; se aplica vacuna antitetánica, ya que la necrosis es una condición previa para la multiplicación de Clostridium tetani, y se realiza un calentamiento de la zona lesionada a una temperatura aproximada de 45ºC durante al menos 30 minutos con el fin de desnaturalizar el veneno y, por consiguiente, disminuir el dolor. Además, la elevación de la extremidad afectada ayuda a reducir el edema. En casos de dolor intenso, se pueden administrar analgésicos opioides por vía intravenosa o anestesia regional. Cuando hay heridas profundas, puede ser necesario realizar un desbridamiento quirúrgico completo bajo anestesia general. Así, las heridas deben dejarse abiertas y se debe permitir que cicatricen por segunda intención.8-11

El riesgo de infección es muy alto y está correlacionado con el tamaño de la herida, por lo que algunos autores sugieren que la profilaxis antibiótica es innecesaria en pacientes con heridas superficiales de menos de 1cm. En este sentido, las heridas profundas o con signos de envenenamiento deben ser exploradas y lavadas, y es necesario iniciar la profilaxis antibiótica en el paciente.11

Una de las secuelas que pueden presentar los pacientes que sufren picadura por raya son los defectos de cobertura, lo cual se evidenció en la mayoría de los casos incluidos en este este estudio. Esta secuela ocurre debido a que, generalmente, las infecciones graves causan grandes defectos en los tejidos blandos. Por lo tanto, estos pacientes requieren una cobertura temprana del defecto por parte del servicio de cirugía plástica según las características individuales del caso.12

En la presente investigación, el estudio imagenológico más utilizado fue la radiografía simple; sin embargo, las púas de las rayas no siempre son radiopacas y es posible que no puedan observar en este tipo de radiografías, por lo que, en casos de alta sospecha de picadura por raya, la resonancia magnética es la herramienta diagnóstica de imagen más confiable.9

En lo que respecta a las limitaciones, el hecho de que no haya una codificación CIE 10 para este tipo de lesiones y el diseño retrospectivo de este estudio no permitieron identificar un número representativo de pacientes a pesar de que se sabe que una cantidad mayor de personas ingresa a este hospital por este tipo de lesión.

Conclusión

La picadura por raya es una lesión importante en el área de la salud; pese a esto, no ha sido estudiada a profundidad, por lo que se desconoce su epidemiología. Un abordaje terapéutico adecuado y oportuno favorece el manejo del dolor y previene complicaciones y secuelas, por lo que hacer seguimiento a estos pacientes hasta que la herida se haya curado es fundamental.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Financiación

Ninguna reportada por los autores.

Agradecimientos

Ninguno reportado por los autores.

Referencias

1.Rensch GP, Elston DM. Aquatic Antagonists: Stingray Injury Update. Cutis. 2019;103(3):138-40.

2.Gonçalves-Sachett JD, Vanderson-Souza S, Iran-Mendonça S, Shibuya A, Francesconi-Vale F, Peixoto-Costa F, et al. Delayed healthcare and secondary infections following freshwater stingray injuries: risk factors for a poorly understood health issue in the Amazon. Rev Soc Bras Med Trop. 2018;51(5):651-9. https://doi.org/gffxx3.

3.Blaizot R, Desrousseaux G, Joly MP, Vie A, Lu X, Senchyna A, et al. Pseudoaneurysm following a freshwater stingray injury. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(10):e356-7. https://doi.org/j8fh.

4.Silva EO da, Filho EBG, Pardal PP de O, Ferreira S dos S, Diaz PRRR. Características de las lesiones de la raya de agua dulce (Potamotrygon sp.) en la isla de Marajó, Pará, Brasil (2017). Revista Eletrônica Acervo Saúde. 2018;11(3):e201. https://doi.org/j8gb.

5.World Medical Association (WMA). WMA Declaration of Helsinki – Ethical principles for medical research involving human subjects. Fortaleza: 64th WMA General Assembly; 2013.

6.Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 8430 de 1993 (octubre 4): Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Bogotá D.C.; octubre 4 de 1993 [cited 2023 May 02]. Available from: https://bit.ly/31gu7do.

7.Lasso CA, Morales-Betancourt MA, Garrone-Neto D, de Carvalho M (Eds.). Serie Editorial Recursos Hidrobiológicos y Pesqueros Continentales de Colombia. XV. Rayas de agua dulce (Potamotrygonidae) de Suramérica. Parte II: Colombia, Brasil, Perú, Bolivia, Paraguay, Uruguay y Argentina. Bogotá D.C.: Instituto de Investigación de Recursos Biológicos Alexander von Humboldt; 2016.

8.Martins-Abati PA, Quispe-Torrez PP, de Siqueira-França FO, Lambertini-Tozzi F, Bacelar-Guerreiro FM, Torres Dos Santos SA, et al. Injuries caused by freshwater stingrays in the Tapajós River Basin: a clinical and sociodemographic study. Rev Soc Bras Med Trop. 2018;50(3):374-8. https://doi.org/gbwqmb.

9.Haigh K, Delbridge P, Meda K, Chilamkurthi R. Stingray envenomation in a returning traveller: a complicated disease course. BMJ Case Rep. 2019;12(7): e228644. https://doi.org/j8k2.

10.Negreiros de Holanda M, Ferreira- Câmara O, da Silva DD, Bernade PS, Mota da Silva A, Malveira de Lima MV, et al. Accident and vascular injury with stingray in the Alto Juruá, Acre, Brazil: a case report. J Hum Growth Dev. 2019;29(3):427-32. https://doi.org/j8k3.

11.Luherne C, Luth T, Oehler E. Piqûre de raie pastenague: un cas en Polynésie française [Stingray injury: A case in French Polynesia]. Ann Dermatol Venereol. 2019;147(2):123-6. https://doi.org/d4622d.

12.Möllhoff N, Ehrl D, Giunta RE. Defektdeckung nach schweren Weichteilinfektionen: wann und wie? Chirurg. 2020;91(4):313-8. https://doi.org/j8k5.